Klasifikasi tradisional menggambarkan empat jenis ventricular septal defect (VSD) berdasarkan lokasi, yakni:

• Tipe 1 atau supracristal/subarterial/conal

• Tipe 2 atau perimembranosa/paramembranosa
• Tipe 3 atau inlet/atrioventrikular kanal
• Tipe 4 atau muskular

Klasifikasi lain adalah klasifikasi yang sering digunakan untuk menggambarkan VSD sebagai bagian dari lesi, seperti tetralogy of Fallot atau interrupted aortic arch.

VSD tipe perimembranosa merupakan yang paling banyak ditemukan di praktik. Penutupan celah spontan dilaporkan terjadi pada 57% VSD perimembranosa (p‐VSD) dan 64% pada tipe VSD muskular (m‐VSD).[1,4]

Tipe 1

VSD tipe 1 terletak di bawah katup semilunar (aorta dan paru) di septum outlet ventrikel kanan di atas crista supraventrikularis. VSD tipe 1 adalah jenis yang paling tidak umum, yaitu hanya mewakili 6% dari semua VSD, dengan pengecualian pada populasi Asia dimana berkontribusi hingga sekitar 30%. Prolaps dan regurgitasi katup aorta sering terjadi karena hilangnya penyangga kanan atau katup aorta nonkoroner. VSD jenis ini jarang menutup secara spontan.[5]

Tipe 2

VSD tipe 2 merupakan jenis yang paling umum, diperkirakan berkontribusi 80% dari semua kasus. VSD tipe 2 terletak di septum membran inferior dari crista supraventrikularis. VSD tipe ini sering melibatkan septum otot. Daun septum katup trikuspid kadang-kadang membentuk "kantong" yang mengurangi pirau dan dapat mengakibatkan penutupan spontan.[5]

Tipe 3

VSD tipe 3 terletak tepat di bawah katup inlet (trikuspid dan mitral) di bagian inlet septum ventrikel kanan. Tipe ini hanya mewakili 8% dari semua kasus VSD dan banyak ditemukan pada pasien dengan Down syndrome.[5]

Tipe 4

VSD tipe 4 terletak di septum otot, dibatasi oleh otot biasanya di bagian apikal, pusat, dan outlet septum interventrikular. Tipe 4 diperkirakan berkontribusi hingga 20% dari kasus VSD pada bayi. Namun, kejadiannya lebih rendah pada orang dewasa karena kecenderungan penutupan spontan.[4,5]

Untung dan Rugi Berbagai Metode Penutupan Ventricular Septal Defect

Penutupan bedah pada ventricular septal defect (VSD) dapat dilakukan dengan operasi terbuka, transkateter perkutan, dan metode invasif minimal dengan pendekatan transtoraks periventrikular.[6-10]

Penutupan Celah VSD dengan Operasi Terbuka

Pada pasien dengan VSD yang menjalani operasi terbuka, sternotomi median adalah pendekatan bedah yang digunakan. Kelebihan dari pendekatan ini adalah dapat membantu ahli bedah untuk secara langsung menangani berbagai malformasi. Selama operasi, ahli bedah juga dapat melakukan penutupan defek septum atrium, penutupan foramen ovale paten, ligasi duktus arteriosus paten, reseksi otot infundibular, dan valvuloplasti.[6,7]

Penutupan secara bedah terbuka dianggap sebagai baku emas untuk VSD perimembranosa, tetapi tindakan ini juga dikaitkan dengan peningkatan risiko cedera miokardial dan disfungsi paru. Kelemahan lain penutupan secara operasi terbuka adalah bekas operasi yang lebih nyata, durasi perawatan lebih lama, serta dapat terjadi blok atrioventrikular. Risiko seperti residual shunting, kebutuhan operasi ulang, dan kematian juga perlu dipertimbangkan.[7-9]

Penutupan Celah VSD dengan Pendekatan Transkateter Perkutan

Penutupan dengan transkateter perkutan merupakan alternatif yang secara teknis menantang dan dapat mempengaruhi katup trikuspid dan aorta serta sistem konduksi jantung. Penutupan celah VSD dilakukan dengan cara memasukkan alat melalui arteri femoral atau radial untuk menutup celah VSD. Penutupan perkutan memberikan alternatif kepada pasien dengan faktor risiko tinggi pada pembedahan dan pasien dengan riwayat intervensi bedah jantung sebelumnya.[10]

Pada bayi yang lebih muda dengan berat badan yang rendah, alat transkateter sulit melewati arteri femoralis atau radial yang relatif kecil. Hal ini berpotensi menyebabkan manipulasi kateter lebih sulit, durasi kateterisasi lebih lama, peningkatan dosis radiasi, dan potensi komplikasi vaskular.[7,10]

Penggunaan Pendekatan Transkateter Perkutan:

Penutupan perkutan saat ini lebih disukai daripada operasi, terutama untuk defek muskular karena sulit untuk menemukan lokasi defek muskular yang disebabkan oleh trabekula ventrikel kanan yang kasar. Penutupan secara transkateter memiliki kejadian cedera miokard yang lebih rendah, transfusi darah yang lebih sedikit, pemulihan lebih cepat, masa inap di rumah sakit lebih pendek, dan biaya pengobatan yang lebih rendah.

Penutupan transkateter pada VSD perimembranosa belum menjadi lini utama karena kedekatan defek dengan katup aorta dan trikuspid serta sistem konduksi. Dua pertimbangan penting tentang risiko penutupan perkutan pada defek perimembranosa adalah risiko blok atrioventrikular (AV) komplit yang memerlukan implantasi alat pacu jantung permanen dan regurgitasi katup aorta.[8,10]

Penutupan VSD dengan Pendekatan Transtoraks Periventrikular

Keterbatasan pendekatan transkateter perkutan pada bayi yang berusia muda membuat dikembangkan suatu metode lain, yaitu pendekatan transtoraks periventrikular. Penutupan transtoraks, adalah teknologi hibrida baru yang menggabungkan penutupan secara perkutan dan operasi jantung terbuka. Pendekatan ini dapat digunakan untuk menghindari bypass kardiopulmonar, sternotomi dan penambahan durasi rawat dari operasi terbuka, serta cedera vaskular pada pembuluh darah femoral atau radial dari metode transkateter perkutan.[7,9]

Penutupan transtoraks dengan pendekatan periventrikular dilakukan dengan cara insisi pada regio subxiphoid lalu kateter dimasukkan langsung ke ventrikel. Pada bayi dan anak-anak dengan VSD perimembranosa, penutupan periventrikular minimal invasif memiliki tingkat keamanan yang sebanding secara klinis dan mengurangi gangguan kardiorespiratorik secara signifikan dibandingkan dengan penutupan bedah terbuka.[9]

Pemilihan Metode Penutupan Ventricular Septal Defect

Penutupan melalui bedah terbuka masih menjadi modalitas penutupan ventricular septal defect (VSD) yang direkomendasikan. Penutupan VSD dengan menggunakan transkateter perkutan ataupun transtoraks periventrikular dapat dipertimbangkan pada pasien yang merupakan kandidat non-bedah.[3,11-13]

Penanganan Ventricular Septal Defect pada Anak

Pasien bayi dengan defek VSD besar dan gagal jantung, yang kemungkinan penutupan spontan kecil, merupakan kandidat untuk dilakukan tindakan penutupan defek VSD lebih cepat. Pada kasus ini, pada umumnya teknik bedah dilakukan pada usia 3–6 bulan.

Pasien anak dengan ukuran defek sedang, dengan pirau di atas 1,5 : 1, umumnya sudah mengalami hipertensi pulmonal. Pasien tersebut dapat diamati hingga usia 5 tahun untuk memaksimalkan kemungkinan penutupan spontan. Bila tidak menutup, maka dapat dipertimbangkan penutupan dengan teknik bedah.

Pasien dengan VSD subarterial/supracristal dapat mengalami regurgitasi aorta, karena prolaps dari daun katup aorta. Pada kondisi ini, teknik bedah umumnya sangat direkomendasikan, terutama bila sudah ditemukan regurgitasi aorta dimana operasi perlu segera dilakukan dengan mempertimbangkan operasi katup aorta secara simultan.

Pasien anak dengan VSD kecil dan pirau dari kiri ke kanan kurang dari 1,5 : 1, umumnya tanpa gejala walaupun pasien tersebut mempunyai risiko endokarditis bakterial. Pengamatan secara berkelanjutan dan antibiotik profilaksis dapat menjadi alternatif tindakan operasi. Selanjutnya, operasi dapat dikerjakan setelah endokarditis teratasi. Tindakan bedah yang dilakukan pada VSD kecil untuk mencegah endokarditis masih menjadi kontroversi.[2-4]

Penanganan Ventricular Septal Defect pada Dewasa

Pedoman European Society of Cardiology (ESC) menyarankan penutupan VSD tanpa memperhatikan gejala pada pasien dengan bukti overload volume ventrikel kiri tanpa hipertensi pulmonal. Sementara itu, pedoman ini tidak menyarankan penutupan VSD pada pasien dengan fisiologi Eisenmenger dan pasien dengan hipertensi pulmonal berat (pulmonary vascular resistance ≥5 WU) dengan tanda desaturasi latihan.[3]

Kesimpulan

Tindakan bedah terbuka masih menjadi modalitas penutupan celah ventricular septal defect (VSD) yang diutamakan. Meski demikian, modalitas ini memberikan bekas luka sayatan besar yang dapat menyebabkan masalah kosmetik dan psikososial. Pembedahan terbuka juga membawa risiko komplikasi operasi lebih besar dan durasi perawatan yang lebih lama. Metode yang lebih tidak invasif, seperti pendekatan transkateter perkutan dan pendekatan hybrid transtoraks periventrikular, dapat menjadi alternatif pada pasien yang bukan kandidat operasi terbuka.

 

 

Penulisan pertama oleh: dr. Nathania S. Sutisna