Tata laksana ketoasidosis diabetik perlu mencakup resusitasi cairan dan maintenance cairan, terapi insulin, koreksi kelainan elektrolit, serta terapi suportif.[1,2]

Resusitasi cairan merupakan tata laksana yang penting untuk mengoreksi hipovolemia, memperbaiki perfusi jaringan, dan mengurangi keton. Resusitasi cairan juga dapat memperbaiki kontrol glikemik. Cairan kristaloid lebih dipilih daripada cairan koloid untuk hidrasi.[1,3-5]

Cairan salin normal merupakan cairan yang paling banyak dianjurkan oleh berbagai panduan praktik klinis. Namun, cairan salin normal (NaCl 0,9%) memiliki konsentrasi klorida lebih tinggi daripada konsentrasi klorida plasma. Hal ini berisiko menimbulkan asidosis metabolik hiperkloremik, yang memperburuk status asidosis metabolik yang terjadi karena ketoasidosis.[3,4]

Cairan kristaloid balans yang mempunyai komposisi serupa dengan plasma (misalnya Ringer laktat dan Plasma-lyte) diperkirakan lebih baik untuk resusitasi ketoasidosis diabetik daripada cairan salin normal.[3,4]

Perbedaan Cairan Ringer Laktat dan Salin Normal

Cairan salin normal memiliki pH 5,5 dengan kadar klorida tinggi, yakni 154 mmol/L. Studi menunjukkan bahwa resusitasi dengan cairan normal salin dalam jumlah besar bisa meningkatkan kadar klorida dalam darah. Peningkatan kadar klorida menyebabkan penurunan anion plasma (bikarbonat), sehingga terjadi asidosis iatrogenik. Hal ini memperberat asidosis metabolik yang telah terjadi pada ketoasidosis diabetik.[3-5,7]

Beberapa studi juga menunjukkan bahwa hiperkloremia mengurangi kontraktilitas otot polos, merangsang vasokonstriksi renal, dan meningkatkan risiko gangguan ginjal akut. Cairan kristaloid balans dilaporkan memiliki insiden gangguan ginjal akut yang lebih rendah daripada cairan salin normal.[3-5,7]

Berbeda dengan cairan salin normal, cairan kristaloid balans seperti Ringer laktat mengandung kadar klorida yang lebih rendah, dengan konsentrasi yang mirip dengan plasma. Cairan kristaloid balans juga memiliki anion tambahan, seperti laktat, asetat, malate, dan glukonat, yang berperan sebagai buffer fisiologis dan dapat dimetabolisme menjadi bikarbonat.[3,5,7,8]

Cairan kristaloid balans bisa meningkatkan konsentrasi bikarbonat dan meningkatkan pH lebih cepat daripada cairan salin normal. Penggunaan cairan kristaloid balans dapat mengurangi risiko asidosis metabolik akibat hiperkloremia. Namun, penggunaan cairan kristaloid balans memiliki risiko alkalosis metabolik.[3,5,7,8]

Ketoasidosis diabetik menyebabkan hipokalemia akibat peningkatan ekskresi kalium karena diuresis osmotik, kehilangan kalium melalui saluran cerna, dan kehilangan kalium akibat glikogenolisis serta proteolisis. Terapi insulin yang diperlukan untuk manajemen ketoasidosis juga menyebabkan hipokalemia lebih lanjut karena adanya perpindahan kalium ke intrasel. Menurut studi Sardar, et al., kadar kalium pada pasien yang mendapat Ringer laktat bisa lebih tinggi daripada kadar kalium pada pasien yang mendapat salin normal.[5,9-11]

Bukti Klinis tentang Efektivitas Cairan Ringer Laktat atau Salin Normal untuk Tata Laksana Ketoasidosis Diabetik

Uji klinis oleh Self, et al. terhadap 172 pasien ketoasidosis diabetik menunjukkan bahwa grup pasien yang mendapatkan cairan kristaloid balans seperti Ringer laktat memiliki waktu resolusi ketoasidosis yang lebih cepat daripada grup pasien yang mendapatkan salin normal. Perbedaan absolutnya adalah sekitar 3–4 jam. Studi ini juga menyatakan bahwa durasi penggunaan infus insulin lebih singkat pada grup yang mendapatkan cairan kristaloid balans.[5]

Uji klinis acak oleh Ramanan, et al. terhadap 148 pasien ketoasidosis diabetik juga menyimpulkan bahwa penggunaan cairan Plasma-lyte (suatu cairan kristaloid balans seperti Ringer laktat) menghasilkan resolusi yang lebih cepat daripada cairan salin normal. Perbandingan angka resolusi pada grup kristaloid balans dan salin normal adalah 69% vs 36% pada 24 jam pertama, lalu 96% vs 86% pada 48 jam. Waktu resolusi ketoasidosis ini menentukan durasi rawat inap, termasuk durasi di ICU.[6]

Meta analisis yang dilakukan oleh Alghamdi, et al. terhadap 8 uji klinis dengan total 482 pasien ketoasidosis diabetik juga menunjukkan hasil yang mirip. Apabila dibandingkan dengan pasien yang menerima cairan kristaloid balans, pasien yang menerima cairan salin normal membutuhkan waktu resolusi ketoasidosis lebih lama dan durasi rawat di rumah sakit lebih panjang. Namun, meta analisis ini menyatakan bahwa jumlah sampel memang masih terbatas dan studi berskala lebih besar masih diperlukan.[3]

Kesimpulan

Ketoasidosis diabetik merupakan komplikasi metabolik akut berbahaya, yang biasanya dialami oleh pasien diabetes mellitus tipe 1 tetapi juga kadang dapat dialami oleh pasien diabetes mellitus tipe 2. Resusitasi cairan dan pemberian insulin merupakan tata laksana yang penting untuk mengoreksi hipovolemia, memperbaiki perfusi, mengoreksi ketosis, dan memperbaiki kontrol glikemik.

Cairan salin normal merupakan cairan yang selama ini dipilih untuk resusitasi. Namun, cairan salin normal sering dikaitkan dengan terjadinya asidosis metabolik hiperkloremik dan gangguan ginjal akut. Cairan kristaloid balans seperti Ringer laktat dilaporkan lebih unggul karena tidak menyebabkan asidosis hiperkloremik, bisa meningkatkan pH lebih cepat, dan bisa mempersingkat waktu untuk resolusi ketoasidosis.

Pemberian cairan kristaloid balans seperti Ringer laktat juga dilaporkan mempersingkat durasi rawat inap di rumah sakit. Namun, studi-studi yang ada saat ini masih memiliki jumlah sampel yang sedikit. Oleh sebab itu, studi berskala lebih besar masih diperlukan untuk mengonfirmasi keunggulan Ringer laktat.