Manifestasi akut umumnya sesuai dengan gejala pneumonia yang mendasari yaitu demam, nyeri dada, peningkatan produksi sputum, serta leukositosis. Manifestasi akut sebagian besar disebabkan oleh bakteri gram positif yang disebabkan oleh Streptococcus spp. dan Staphylococcus spp. [2]

Manifestasi kronis sering disebabkan oleh infeksi bakteri anaerob. Sehingga gejala yang disebabkan lebih atipikal seperti batuk tidak produktif, anemia, bau mulut, demam subfebris, maupun penurunan berat badan.[3,11]

Pemeriksaan tambahan yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah dengan foto rontgen toraks dalam posisi anteroposterior disertai posisi lateral atau dekubitus untuk memudahkan visualisasi dari efusi parapneumonia. Selain pemeriksaan radiologi, torakosentesis diagnostik dapat dilakukan untuk mengevaluasi karakteristik cairan pleura.[1]

Dari pemeriksaan analisis cairan pleura, klasifikasi efusi parapneumonia dapat digolongkan menjadi tiga jenis yaitu :

• Efusi parapneumonia sederhana
• Efusi parapneumonia komplikata
• Empiema toraks[1]

Klasifikasi efusi parapneumonia dapat dinilai berdasarkan warna, penanda biokimia, jumlah sel, pewarnaan gram dan kultur. Seperti  tabel dibawah ini.[3,11]

Tabel 1. Klasifikasi Efusi Parapneumonia

	Efusi Parapneumonia sederhana	Efusi parapneumonia komplikata	Empiema toraks
Warna	Keruh	Mungkin suram	Pus
Petanda biokimia	pH >7,20 LDH dapat naik Glukosa >60 mg/dL Rasio glukosa pleura:serum >0,5	pH <7,20 LDH >1000 IU/L Glukosa <35 mg/dL	Tidak ada data
Jumlah sel	Neutrofil <10000/µL	Neutrofil >10000/µL	Tidak ada data
Pewarnaan gram	Negatif	Mungkin positif	Mungkin positif
Kultur	Negatif	Mungkin positif	Mungkin positif

Sumber : dr. Hendra, Alomedika,  2019

Pada kasus tertentu, terutama pada efusi parapneumonia komplikata, pemeriksaan ultrasonografi dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis bila sampel cairan pleura sulit diaspirasi.[4]

Indikasi Terapi Drainase pada Efusi Parapneumonia

Hingga saat ini, dasar pertimbangan dilakukan tindakan drainase terapeutik maupun konservatif adalah berdasarkan hasil studi yang dilakukan Colice et al. dan digunakan sebagai konsensus pada efusi parapneumonia.

Laporan meta analisis Colice et al. yang dipublikasikan pada tahun 2000 ini menggunakan kombinasi analisis cairan pleura dan hasil foto radiologi toraks sebagai pertimbangan dilakukan terapi drainase atau tidak.[5,6]

Colice et al. melaporkan bahwa efusi parapneumonia yang melebihi ≥50% hemitoraks merupakan indikasi dilakukannya terapi drainase dengan pemasangan kateter interkostal dengan kombinasi antibiotik. Berdasarkan data yang dimiliki, tindakan pemasangan kateter interkostal ini memiliki nilai mortalitas lebih rendah dibanding dengan tanpa drainase atau torakosentesis saja maupun intervensi sekunder.[6]

Kelemahan dari metaanalisis ini hanya menyertakan 3 RCTs dengan sampel <100 pada kasus bedah serta case series. Sehingga akan menimbulkan banyak bias. Hal ini mengakibatkan kelemahan pada rekomendasi dari metaanalisis ini.[6]

Berdasarkan data tersebut diatas, rekomendasi pemasangan kateter interkostal berdasarkan individu pasien, analisis cairan pleura serta Rontgen toraks. Untuk itu, sebelum melakukan pemasangan, pastikan pemeriksaan faal hemostasis dilakukan terutama pada pasien yang memiliki faktor risiko seperti pengguna aspirin, pasien dengan penyakit yang dapat mengganggu faal hemostasis.[5]

Tabel 2. Tatalaksana Efusi Parapneumonia.[6]

Kategori	Radiologi	Analisis Cairan Pleura	Sikap	Prognosis
1	Efusi <10 mm	Tidak perlu	Konservatif	Baik
2	Efusi >10 mm dan <50% hemitoraks	Bakteri gram negatif pH ≥7,20	Konservatif	Baik
3	≥50% hemitoraks atau bersepta, atau didapatkan penebalan pleura parietalis	Bakteri gram positif pH <7,2 Glukosa <60 mg/dL	Drainase	Kurang baik
4	≥50% hemitoraks atau bersepta, atau didapatkan penebalan pleura parietalis	Cairan eksudat berbentuk pus	Drainase	Kurang baik

Sumber : dr. Hendra Gunawan, Alomedika, 2019.

Pemasangan Kateter Interkostal pada Efusi Parapneumonia

Pilihan ukuran kateter masih kontroversial. Pemasangan kateter interkostal yang dilakukan pada kasus efusi parapneumonia dapat menggunakan kateter drainage berukuran besar, yakni 22F-34F, maupun kecil yaitu <14 F, tanpa adanya perbedaan luaran klinis yang berbeda.[7,11]

Prosedur ini dapat dilakukan bedside pada pasien dengan posisi duduk, lateral decubitus, maupun posisi semi decubitus. Lokasi pemasangan dapat dipastikan dengan ultrasonografi maupun CT-scan dan anestesi dapat dilakukan dengan epinefrin 1%. Jarum yang digunakan berukuran 18 G, sama dengan jarum yang digunakan untuk torakosentensis.[7]

Keuntungan dan Risiko Pemasangan Kateter Interkostal pada Efusi Parapneumonia

Pemasangan kateter interkostal tentu memiliki keuntungan dan risiko tidak terlepas pada kasus efusi parapneumonia

Keuntungan Pemasangan Kateter Interkostal

Salah satu keuntungan pemasangan kateter interkostal adalah memperbaiki keluhan pasien dengan melakukan terapi fibrinolisis yang dapat melisiskan fibrin dan membersihkan stoma, mengurangi oklusi selang, dan memperbaiki sirkulasi pleura.[8,9]

Sahn pada tahun 2007 melaporkan bahwa pemberian fibrinolitik dapat dilakukan secara intrapleura untuk mengurangi lama perawatan di rumah sakit, lama pemakaian kateter interkostal, maupun mencegah diperlukannya tindakan pembedahan.

Pemberian fibrinolitik dapat dilakukan dengan melarutkan 100 ml streptokinase dengan larutan fisiologis menuju celah pleura melalui intercostals tube drainage dan selang diklem selama 4 jam. Selama itu, pasien dianjurkan untuk merubah posisi agar streptokinase dapat merata ke seluruh rongga pleura.[8]

Risiko Pemasangan Kateter Interkostal

Berbagai studi telah melaporkan efek samping pemasangan pipa kateter interkostal dengan perpaduan klasifikasi yang berbeda. Secara garis besar efek samping dari pemasangan kateter interkostal dibagi menjadi komplikasi terkait insersi selang, infeksi pada area pemasangan, komplikasi mekanik, dan komplikasi lainnya.[9,10]

Komplikasi terkait insersi selang dapat terjadi pada pemasangan kateter interkostal. Kwiatt et al. melaporkan komplikasi terkait insersi selang dipengaruhi oleh teknik dan prosedur pemasangan.[9]

Contoh komplikasi terkait insersi adalah malposisi selang, hemotoraks, jejas pada organ seperti paru-paru, diafragma, jantung dan pembuluh darah besar, esofagus, duktus torasikus, serta organ abdomen.[9]

Kesimpulan

Efusi parapneumonia merupakan efusi pleura eksudatif sekunder oleh karena infeksi. Tindakan drainase dengan pemasangan kateter interkostal diindikasikan pada pasien dengan efusi parapneumonia kategori 3–4 menurut stratifikasi risiko efusi parapneumonia menurut Colice et al.

Kategori 3 dan 4 memiliki ciri-ciri sebagai berikut: Efusi ≥50% hemitoraks atau bersepta, atau didapatkan penebalan pleura parietalis dengan analisis cairan pleura menunjukan adanya bakteri gram positif dan glukosa atau eksudat berbentuk pus.

Rekomendasi ini bertujuan untuk menurunkan angka mortalitas maupun mengurangi tindakan intervensi sekunder. Berdasarkan data pemasangan kateter  interkostal memiliki angka mortalitas yang lebih rendah dan menurunkan tindakan intervensi sekunder dibandingkan dengan tanpa intervensi apapun.

Pemasangan kateter interkostal ini dapat menggunakan kateter drainase kecil maupun besar karena tidak terdapat luaran yang berbeda diantara kedua ukuran kateter tersebut serta pemasangan dapat dilakukan secara bedside.

Dalam tindakan efusi parapneumonia, didapatkan keuntungan yaitu membaiknya keluhan dan dapat dilakukan terapi fibrinolisis. Namun, dijumpai pula berbagai risiko dimulai risiko mekanis, infeksi, sampai efek samping terkait insersi selang.

 

 

Direvisi oleh: dr. Dizi Bellari Putri