Penggunaan injeksi 5-fluorouracil intralesi untuk penatalaksanaan keloid dipopulerkan pertama kali oleh Fitzpatrick pada akhir 1990-an. Obat 5-FU merupakan suatu antimetabolit yang bekerja dengan cara menghambat sintesis ribonucleic acid (RNA). Pada kasus keloid, secara teori 5-FU bekerja dengan cara menghambat proliferasi fibroblas sehingga produksi kolagen pada jaringan keloid berkurang.[2,3]

Manfaat dan Risiko Injeksi 5-FU dan Triamcinolone Acetate

Keloid merupakan suatu kondisi patologis yang memberikan tantangan tersendiri dalam aspek penatalaksanaannya. Tantangan yang dihadapi pada tala laksana keloid adalah keloid sering kali tidak berespons terhadap setiap jenis terapi yang diberikan. Hal ini dikenal dengan therapy resistance. Selain itu, angka rekurensi pasca terapi cukup tinggi, terutama pada penatalaksanaan secara monoterapi. Oleh karena itu, pasien dengan kasus keloid memerlukan follow-up secara jangka panjang.[3]

Banyaknya pilihan terapi yang tersedia dan tidak adanya konsensus protokol penatalaksanaan keloid juga memberikan gambaran betapa penatalaksanaan keloid memerlukan pertimbangan serta pengetahuan yang mendalam. Setiap pilihan terapi memiliki keunggulan serta kekurangannya masing-masing.[3]

Injeksi Triamcinolone Acetate

Triamcinolone merupakan salah satu terapi yang populer dan sudah lama digunakan dalam penatalaksanaan keloid. Efektivitas klinis triamcinolone dalam penatalaksanaan keloid berkisar antara 50 - 100% dengan angka rekurensi berkisar antara 9 - 50%. Efek samping yang sering ditimbulkan pasca injeksi triamcinolone pada jaringan parut antara lain nyeri, telangiektasia, atrofi kulit, dan perubahan pigmentasi.

Sebuah meta analisis yang dilakukan oleh Wong et al menyimpulkan bahwa terapi keloid dengan injeksi triamcinolone memberikan hasil terapi yang lebih baik dibandingkan beberapa modalitas terapi lain seperti silicone gel sheet, verapamil, dan krioterapi. Meta analisis ini melibatkan berbagai penelitian dengan subjek penelitian yang berasal dari berbagai ras.[2,4,5]

Injeksi 5-Fluorouracil

Injeksi 5-FU sebagai terapi keloid merupakan terapi yang relatif lebih baru dibandingkan triamcinolone. Dasar pemikiran penggunaan obat ini untuk terapi keloid adalah karena adanya kemiripan perilaku jaringan keloid dengan suatu keganasan. Respon baik terhadap injeksi 5-FU dilaporkan berkisar antara 45 - 78% dengan angka rekurensi yang mirip dengan triamcinolone, yaitu 0 - 47%. Efek samping yang dilaporkan terjadi pada penggunaan injeksi intralesi 5-FU yaitu nyeri, telangiektasia, purpura, ulserasi, dan hiperpigmentasi transien. Hingga saat ini belum ada laporan terkait efek samping sistemik. Sebuah studi systematic review yang dilakukan oleh Bijlard, et al menunjukkan bahwa 5-FU sebagai terapi tunggal tidak lebih efektif dibandingkan dengan terapi tunggal triamcinolone. Namun, kombinasi 5-FU dan triamcinolone memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan terapi tunggal triamcinolone.[2,3]

Aplikasi Serta Perbandingan Klinis 5-Fluorouracil dan Triamcinolone Acetate

Dalam beberapa penelitian retrospektif dan randomized clinical trial (RCT) yang membandingkan kedua obat ini, terdapat beberapa alternatif aplikasi klinis yang telah diteliti:

1. 5-FU digunakan sebagai terapi tunggal
2. Triamcinolone digunakan sebagai terapi tunggal
3. Kombinasi 5-FU dan triamcinolone[1–4]

Injeksi 5-Fluorouracil dan Triamcinolone Acetate Secara Tunggal Pada Tatalaksana Keloid

Hietanen et al.  melakukan sebuah studi RCT yang membandingkan pemberian terapi tunggal 5-FU (konsentrasi 50 mg/mL) dan terapi tunggal triamcinolone (konsentrasi 20 mg/mL, dicampur dengan lidocaine 10 mg/mL 1:1). Kedua obat ini disuntikkan secara intralesi hingga keloid tampak memucat. Studi yang dilakukan di Finlandia ini menemukan bahwa perbedaan efektivitas terapi dan angka rekurensi yang tidak bermakna secara statistik. Angka rekurensi antara kelompok triamcinolone dibandingkan 5-FU adalah 40% : 54%. Angka rekurensi ditemukan lebih tinggi pada kelompok yang mendapatkan terapi 5-FU tunggal, tetapi hasil ini pun tidak bermakna secara statistik. Studi ini  juga melaporkan ada beberapa pasien yang tidak berespon terhadap terapi triamcinolone atau 5-FU, sehingga pasien-pasien tersebut diterapi dengan modalitas lainnya.[1]

Injeksi 5-Fluorouracil dan Triamcinolone Acetate Secara Kombinasi Pada Tatalaksana Keloid

Srivastava et al. melakukan studi RCT di India yang melibatkan 60 pasien dengan 3 kelompok terapi, yaitu 5-FU tunggal (50 mg/mL), triamcinolone tunggal (40 mg/mL), serta kombinasi triamcinolone dan 5-FU (40 mg/mL dan 50 mg/mL). Injeksi diberikan setiap 3 minggu selama 24 minggu. Keloid dievaluasi dengan menggunakan Vancouver Scar Scale. Parameter yang dinilai pada skala ini adalah ketebalan, pliability, vaskularisasi, dan pigmentasi jaringan parut. Selain itu parameter subjektif seperti nyeri dan keluhan gatal juga dinilai.[2]

Semua kelompok intervensi mengalami perbaikan pasca terapi. Perbaikan pigmentasi paling optimal pada kelompok kombinasi triamcinolone dan 5-FU. Penurunan skor Vancouver Scar Scale pada aspek pigmentasi sebanyak 50% tercapai dalam waktu 12 minggu pada kelompok yang mendapatkan terapi kombinasi. Pemberian terapi 5-FU tunggal memberikan hasil terbaik pada parameter ketebalan parut, vaskularisasi, dan pliability. Keluhan gatal juga paling cepat hilang pada kelompok terapi 5-FU tunggal, tetapi kelompok ini lebih banyak mengalami efek samping berupa ulserasi. Srivastava et al. menyimpulkan bahwa dengan memperhitungkan hasil klinis serta aspek keamanannya, maka terapi yang paling efektif adalah kombinasi 5-FU dan triamcinolone.[2]

Kesimpulan Srivastava tersebut juga sesuai dengan hasil studi retrospektif Davison et al. serta systematic review yang disusun oleh Bijlard et al. Kedua kelompok peneliti ini juga menemukan hasil bahwa kombinasi 5-FU dan triamcinolone cenderung memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan terapi tunggal. Namun, kesimpulan ini perlu dibuktikan oleh penelitian-penelitian dengan kualitas yang baik di masa mendatang karena studi yang ada sekarang sebagian besar memiliki level of evidence yang rendah.[3,4]

Hasil Klinis Injeksi 5-Fluorouracil dan Triamcinolone Acetate Pada Keloid

Terdapat hasil yang bervariasi terkait angka kejadian komplikasi pasca terapi 5-FU, triamcinolone, atau kombinasi keduanya. Srivastava dan Davison melaporkan angka komplikasi yang lebih tinggi pada kelompok 5-FU, sedangkan Hietanen menemukan angka komplikasi yang lebih tinggi pada kelompok triamcinolone. Komplikasi berat berupa ulserasi lebih banyak ditemukan pada kelompok 5-FU. Komplikasi yang tersering dijumpai pada kelompok triamcinolone adalah atrofi kulit dan telangiektasia. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa terapi kombinasi memiliki potensi menurunkan risiko komplikasi karena efek anti inflamasi triamcinolone bermanfaat mengurangi risiko efek samping 5-FU.[1,2,4]

Protokol pemberian obat-obatan ini juga bervariasi dari satu penelitian ke penelitian lainnya. Interval pemberian injeksi intralesi bervariasi antara setiap minggu, setiap 2 minggu, hingga 3-4 minggu sekali. Belum ada studi yang dapat membuktikan secara meyakinkan bahwa perbedaan interval terapi akan berdampak secara signifikan pada hasil terapi. Dalam hal konsentrasi obat, hampir semua penelitian menggunakan konsentrasi obat yang relatif sama, yaitu 50 mg/mL untuk 5-FU dan 40 mg/mL untuk triamcinolone. Terapi kombinasi pada umumnya menggunakan rasio Triamcinolone : 5-FU = 1:9. Obat-obatan ini disuntikan secara intra lesi hingga jaringan keloid tampak pucat.[2,3]

Kesimpulan

Injeksi 5-FU dan triamcinolone memiliki efektivitas klinis yang sebanding dalam penatalaksanaan keloid. Beberapa studi menunjukkan bahwa kombinasi keduanya berpotensi memberikan efektivitas yang lebih baik serta risiko komplikasi yang lebih rendah.

Pemilihan terapi keloid harus disesuaikan pada setiap pasien karena ada kemungkinan keloid tidak berespon terhadap terapi yang diberikan. Selain itu, risiko komplikasi juga perlu didiskusikan dengan pasien. Evaluasi berkala diperlukan untuk menilai efektivitas terapi serta kejadian rekurensi. Kombinasi dengan modalitas terapi lainnya dapat meningkatkan efektivitas terapi yang diberikan.