Sekelumit tentang Pediatric Appendicitis Risk Calculator (pARC) 

Pediatric Appendicitis Risk Calculator (pARC) adalah sistem skoring untuk menghitung risiko seorang anak mengalami appendicitis. Variabel yang diperhitungkan meliputi jenis kelamin, durasi nyeri, hitung leukosit, jumlah neutrofil absolut, nyeri saat berjalan, serta pada pemeriksaan fisik abdomen ditemukan nyeri tekan maksimal di kuadran kanan bawah abdomen, kekakuan otot abdomen (muscle guarding), dan migrasi nyeri ke kuadran kanan bawah abdomen.

Hasil dari perhitungan pARC akan menempatkan pasien pada strata risiko prediksi kemungkinan appendicitis, yaitu <5% (sangat rendah); 5% –14% (rendah); 15%–84% (menengah); dan >84% (tinggi). pARC menggabungkan interaksi beberapa variabel, yang diamati berdasarkan usia, jenis kelamin, dan jumlah neutrofil absolut.

Sistem skoring ini memerlukan kalkulator terintegrasi dengan rekam medis secara online atau elektronik, berbeda dari sistem skoring lain seperti Alvarado atau Pediatric Appendicitis Score (PAS) yang telah ada sebelumnya.

Sistem skoring Alvarado dan PAS umumnya menempatkan mayoritas pasien ke dalam kategori risiko menengah yang mengindikasikan penggunaan pencitraan. Hal ini berbeda dengan pARC, di mana mayoritas pasien akan masuk ke dalam kategori risiko rendah dan tinggi, yang pada akhirnya dapat membantu mengurangi penggunaan pencitraan diagnostik. [6,7,8]

Tabel 1. Skor Pediatric Appendicitis Risk Calculator

Setting	Komunitas
	IGD Pediatrik
Jenis Kelamin	Wanita
	Laki-laki
Usia	Laki-laki: 3-7 tahun	Perempuan: 3-8 tahun
	8-13 tahun	8-11 tahun
	>13 tahun	>11 tahun
Durasi nyeri*	<24 jam
	24-<48 jam
	48-96 jam
	>96 jam
Hitung jenis leukosit	(masukkan hasil hitung jenis leukosit)
Neutrofil	(masukkan hasil neutrophil jika tersedia, jika tidak, biarkan kosong)
Nyeri saat berjalan	Ya/ Tidak
Nyeri tekan maksimal di abdomen kuadran  kanan bawah	Ya/ Tidak
Defans muskular	Ya/ Tidak
Riwayat nyeri yang berpindah ke abdomen kuadran kanan bawah	Ya/ Tidak

Sumber: MDCalc[9]

*Jika durasi nyeri tidak diketahui dianggap <24 jam

Bukti Klinis Akurasi pARC dalam Penegakan Diagnosis Appendicitis pada Anak

Dalam 3 buah studi kohort di 9 instalasi gawat darurat rumah sakit anak-anak, pARC mampu secara akurat menempatkan hampir setengah dari pasien ke dalam kategori risiko rendah (<15%) atau tinggi (≥85%) menderita appendicitis. Kemampuan untuk membedakan kategori risiko tinggi dan rendah adalah sebuah peningkatan dibandingkan sistem skoring lain karena klasifikasi yang akurat di kedua ujung spektrum risiko ini dapat meniadakan kebutuhan untuk pencitraan diagnostik.

Namun, perlu diingat bahwa ada kemungkinan pasien dapat masuk ke dalam kategori menengah, yang pada akhirnya tetap memerlukan pencitraan diagnostik, konsultasi bedah, atau keduanya.[6]

Sebuah studi prospektif dengan sampel 2089 pasien anak dengan kecurigaan appendicitis di 11 instalasi gawat darurat menunjukkan bahwa penggunaan  pARC dapat menjaga keselamatan pasien. Hal ini ditunjukkan oleh angka apendektomi negatif yang kecil, yaitu 6,5% secara keseluruhan (31% dan 22% pada kelompok risiko sangat rendah dan rendah, dan 0,9% pada kelompok risiko tinggi).

Akurasi pARC dalam membantu diagnosis appendicitis tampak pada hasil sensitivitas untuk pasien yang masuk dalam kategori risiko sangat rendah dan rendah masing-masing adalah 100% dan 97,5%. Sedangkan nilai spesifisitas untuk pasien yang masuk dalam risiko tinggi appendicitis adalah 99,3%. Hal ini menunjukkan bahwa pARC dapat secara akurat menilai risiko appendictis (untuk anak berusia 5 tahun dan lebih) di instalasi gawat darurat.[5]

Aplikasi pARC dalam Praktik Sehari-hari

Perhitungan risiko appendicitis dengan pARC digunakan pada pasien nyeri abdomen yang dicurigai menderita appendicitis. Sistem kalkulasi ini dapat digunakan pada pasien anak yang berusia 3 sampai >13 tahun dengan keluhan nyeri perut.

Sebuah studi di Amerika Serikat, yang merupakan studi dasar validasi pARC, mengemukakan bahwa pARC dapat menilai risiko appendicitis secara akurat pada anak 5 tahun ke atas dan pARC lebih unggul daripada PAS. Namun, studi ini hanya menginklusi anak berusia 5 tahun ke atas sehingga akurasi pARC pada anak berusia kurang dari 5 tahun tidak dapat ditentukan, walaupun pilihan usia untuk <5 tahun (3-8 tahun) tetap ada pada kalkulator ini.[5]

Studi validasi pARC mengeksklusi beberapa kondisi, yaitu kehamilan, riwayat operasi perut sebelumnya, penyakit radang usus, pankreatitis kronis, anemia sel sabit, cystic fibrosis, kondisi medis yang memengaruhi kemampuan untuk mendapatkan anamnesis yang akurat, atau riwayat trauma perut dalam 7 hari sebelumnya. Oleh karena itu, pARC tidak dianjurkan untuk diaplikasikan pada kondisi-kondisi tersebut.[6]

Variabel-variabel yang diperlukan untuk diisi dalam kalkulator pARC didapatkan secara sederhana dari identitas pasien (jenis kelamin dan usia pasien), anamnesis (durasi dan karakteristik nyeri perut), pemeriksaan fisik (nyeri tekan dan muscle guarding), dan laboratorium sederhana (jumlah leukosit dan hitung neutrofil absolut). Namun, perlu diingat bahwa kalkulator ini memerlukan integrasi dengan rekam medis pasien secara online. Sehingga dibutuhkan rekam medis elektronik dan jaringan internet yang baik. Hal ini dapat menjadi keterbatasan dalam aplikasi pARC pada beberapa rumah sakit yang belum maju.[6]

Validasi Penggunaan pARC di Indonesia

Sistem skoring sebelumnya, skor Alvarado, yang dibuat di negara Barat, memiliki tingkat sensitivitas dan spesifisitasnya sangat rendah ketika diaplikasikan di wilayah Asia dan Timur Tengah, termasuk Indonesia. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa perbedaan etnis memengaruhi keakuratan skor Alvarado dalam diagnosis appendicitis.

Di Asia Tenggara telah digunakan skor Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA) untuk membantu diagnosis appendicitis. Skor RIPASA dapat dipertimbangkan sebagai pengganti skor Alvarado dalam membantu diagnosis appendicitis karena memiliki akurasi, sensitivitas, dan nilai duga negatif yang lebih tinggi. Selain itu, skor ini lebih cocok digunakan untuk populasi Asia Tenggara.

RIPASA pertama kali diperkenalkan oleh Chong et al. pada tahun 2010. Skor ini didapatkan dari identifikasi dan analisis temuan klinis dan laboratorium serta hasil operasi pada pasien appendicitis di Rumah Sakit Raja Isteri Pengiran Anak Saleha, Brunei Darussalam. Dalam skor ini, terdapat 15 parameter yang digunakan meliputi demografi pasien, keluhan, serta hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium.[10,11]

Bila menilik dari skor RIPASA, maka tidak menutup kemungkinan bahwa pARC juga dapat diaplikasikan di Indonesia sebab variabel yang dihitung dalam pARC didapat dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang sederhana. Hanya saja diperlukan penelitian mengenai validasi penggunaan skor ini pada etnis Asia. Tambahan lagi, sistem skoring ini memerlukan integrasi dengan rekam medis elektronik atau alat berbasis jaringan internet, yang pada beberapa negara hal ini masih merupakan halangan dalam aplikasinya.[12]

Kesimpulan

Sistem skoring pARC telah divalidasi sebagai alat yang dapat diandalkan untuk mengklasifikasikan pasien dengan dugaan appendicitis ke dalam beberapa kategori risiko yang relevan secara klinis. pARC memiliki nilai sensitivitas dan spesifisitas yang sangat baik dalam mendiagnosis appendicitis pada anak.

Stratifikasi risiko dengan pARC ini lebih unggul dibanding dengan PAS. Hal ini dapat memberikan kepercayaan untuk dokter yang bekerja di instalasi gawat darurat bahwa pARC dapat digunakan secara andal untuk memperkirakan risiko appendicitis. Selain itu, pARC juga dapat meningkatkan kualitas perawatan, mengurangi pencitraan diagnostik yang tidak perlu, serta mengurangi biaya dan komplikasi terkait penyakit appendicitis.

Namun, perlu diingat bahwa masih ada peluang bagi pasien untuk itu masuk dalam kategori risiko menengah yang pada akhirnya akan memerlukan pencitraan diagnostik, konsultasi bedah, atau keduanya. Selain itu, aplikasi pARC di Asia (termasuk Indonesia) perlu studi lebih lanjut sebab perbedaan etnis dapat memengaruhi nilai sensitivitas dan spesifisitasnya. Sebagai tambahan, aplikasi pARC memerlukan integrasi dengan rekam medis elektronik atau alat berbasis jaringan internet yang masih menjadi kendala di beberapa negara, termasuk Indonesia.