Sekilas Mengenai Nyeri Neuropati diabetik

Neuropati perifer merupakan komplikasi yang umum dialami penderita diabetes dengan manifestasi yang bervariasi. Secara umum, neuropati perifer yang terjadi dibagi menjadi neuropati fokal/multifokal dan difus. Distal Sensorimotor Polyneuropathy (DSPN) merupakan jenis neuropati difus terbanyak yang mengenai sekitar 30% penderita diabetes dalam pelayanan rumah sakit dan 25% dalam komunitas.[1,2]

Macam-Macam Nyeri Neuropati Diabetik

DSPN didefinisikan sebagai polineuropati sensorimotor length-dependent simetris yang berkontribusi pada perubahan mikrovaskular dan metabolik sebagai hasil dari paparan hiperglikemia kronik dan faktor resiko gangguan kardiovaskular.  Onsetnya cenderung akut, tetapi dapat berkembang menjadi kronik dan progresif apabila tidak ditangani dengan tepat.[1,3]

Manifestasi nyeri neuropati merupakan konsekuensi penyakit pada sistem saraf pusat maupun perifer. Apabila tidak ditangani secara adekuat, nyeri neuropati akan menghasilkan gangguan psikologis yang lebih besar dibandingkan dengan nyeri nosiseptif. Gangguan yang akan ditemukan seperti gangguan cemas, depresi, katastrofik, hingga gangguan tidur.[1,4,5]

Selain itu, pada neuropati perifer diabetes cenderung terdapat gangguan keseimbangan dan propriosepsi sehingga membuat pasien, terutama yang berusia lanjut, rentan untuk jatuh.[1]

Pilihan Terapi Neuropati Diabetik

Penilaian terhadap kondisi nyeri neuropati diabetik serta pemberian terapi yang tepat menjadi tantangan tersendiri bagi praktisi. Terapi pada kondisi nyeri neuropati diabetik memerlukan kontrol gula darah yang optimal dan manajemen nyeri sesuai patomekanisme yang terjadi, termasuk mengeliminasi penyebab neuropati lainnya.[2,4]

Beberapa farmakoterapi pilihan dalam penanganan nyeri neuropati diabetik antara lain antidepresan, antikonvulsan, opioid, vitamin B kompleks, dan terapi topikal. Selain itu, beberapa studi juga mempelajari potensi alpha lipoic acid (ALA) untuk neuropati diabetik.[2]

Tabel 1. Pilihan Terapi pada Nyeri Neuropati Diabetik

Kelas Obat	Obat	Dosis (mg)	Efek samping
Trisiklik antidepresan (TCA)	Amitriptilin	50-150 saat tidur	Somnolen, pusing, mulut kering, takikardia
	Nortriptilin	50-150 saat tidur	Konstipasi, retensi urin, pandangan kabur
	Imipramine	25-150 saat tidur	Bingung
	Desipramine	25-150 saat tidur
Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI)	Paroxetine	40 1x	Somnolen, pusing, berkeringat, mual, anoreksia
	Citalopram	40 1x	Diare, impoten, tremor
Serotonin-Noradrenaline Reuptake Inhibitor (SNRI)	Duloxetine	60 1x	Mual, somnolen, pusing, anoreksia
Anti-konvulsan	Gabapentin	300-1200 3x	Somnolen, pusing, bingung, ataksia
	Pregabalin	50-150 3x	Somnolen, bingung, edema, peningkatan berat badan
	Carbamazepine/ Oxkarbazepin	Hingga 200 QID	Pusing, somnolen, mual, leukopenia
	Topiramat	Hingga 400 1x	Somnolen, pusing, ataksia, tremor
Opioid	Tramadol	50-100 2x	Mual, konstipasi, somnolen
	Oksikodon CR	10-30 2x	Somnolen, mual, konstipasi
Vitamin	Vitamin B Kompleks	Fixed dose combination: vitamin B1 (100 mg), B6 (100 mg), dan B12 (5.000 μg) 1x	Mual, dispepsia
Topikal	Capsaicin	0.075% 4x	Iritasi lokal
	Lidocaine	0.04% 1x	Iritasi lokal
Injeksi	Toksin Botulinum		-

Sumber: dr. Anyeliria, Sp.S, 2020[2,7]

Selain pemilihan terapi, beberapa hal umum yang perlu diperhatikan dalam pemberian farmakoterapi dalam kasus nyeri neuropati diabetik antara lain:

1. Kecocokan dan efektivitas terapi perlu diidentifikasi secara cermat pada setiap individu dalam mentitrasi dosis berdasarkan efektifitas dan efek samping yang terjadi
2. Tidak efektifnya suatu terapi baru dapat dinilai dalam 2–4 minggu pasca pemberian dengan dosis yang adekuat
3. Respon uji klinis hanya menyebutkan bahwa respon maksimum dari pemberian obat sekitar 50% pada monoterapi maupun kombinasi dengan analgesia
4. Potensi interaksi obat perlu diperhatikan pada penderita yang mengonsumsi polifarmasi[1]

Kontraindikasi Pemberian Terapi Nyeri Neuropati Diabetik

Kondisi komorbid tertentu menjadi kontraindikasi pemberian terapi pilihan dalam kasus nyeri neuropati diabetik. Sehingga konsensus Toronto 2011 tidak menyarankan penggunaan terapi trisiklik,duloxetine, pregabalin, dan gabapentin pada kondisi tertentu.

Kondisi-kondisi yang dikontraindikasikan pada terapi nyeri neuropati diabetik:

• Trisiklik: glaukoma, hipotensi ortostatik, penyakit kardiovaskular, peningkatan berat badan, pasien risiko jatuh
• Duloxetine: gangguan hepar
• Pregabalin: edema, peningkatan berat badan
• Gabapentin: edema dan peningkatan berat badan[1]

Alur Tatalaksana Nyeri Neuropati diabetik

Alur tatalaksana nyeri neuropati diabetik oleh Vinik et al. didasarkan pada area penyebaran neuropati yang dialami yakni neuropati fokal atau difus.

Tata Laksana Nyeri Neuropati Lokal

Pada kasus neuropati fokal, perlu diperhatikan apakah nyeri fokal terjadi akibat penjepitan (entrapment) ataukah suatu kondisi mononeuropati. [1]

Apabila akibat penjepitan, penggunaan diuretik paling disarankan untuk mengurangi edema pada kanal, selain itu penggunaan patch lidokain hingga terapi pembedahan untuk melepaskan jepitan menjadi alternatif lainnya. Sedangkan pada kondisi mononeuropati, terapi diberikan bersifat simptomatik. [1]

Tata Laksana Nyeri Neuropati Difus

Kemudian untuk kasus neuropati difus, sebagian besar kasus membutuhkan terapi multi-medikasi. Tata laksana yang diberikan disesuaikan dengan distribusi terjadinya neuropati yakni distal atau proksimal.

Pada neuropati difus proksimal, pilihan terapi yang dapat digunakan antara lain terapi IVIg, terapi steroid, atau pemberian etanercept. Sedangkan pada neuropati difus distal, tatalaksana yang dipilih didasarkan pada komorbid yang turut mengikuti seperti ada tidaknya gangguan tidur, depresi, kecemasan serta aktivasi otonom.[1]

Neuropati difus distal yang disertai dengan depresi disarankan menggunakan TCA atau SNRI, tetapi apabila terdapat kontraindikasi penggunaan TCA, maka gabapentin atau pregabalin dapat menjadi pilihan selanjutnya.[1]

Pada kasus polineuropati distal dengan aktivasi otonom dan kecemasan, disarankan menggunakan klonidin anxiolitik, sedangkan pada kasus yang disertai gangguan tidur, pilihan utama yang disarankan adalah penggunaan gabapentin atau pregabalin. Apabila seluruh pilihan tersebut tidak berhasil, disarankan menggunakan terapi kombinasi dengan beberapa pilihan yakni tramadol, tapentadol, topiramate, oxcarbazepine, terapi topikal, atau injeksi Botox.[1]

Tata Laksana Nyeri Neuropati Perifer

Dalam studi tinjauan mengenai tatalaksana DSPN dengan manifestasi nyeri oleh Ardeleanu et al, disimpulkan bahwa terapi lini pertama adalah antidepresan (SSRI atau TCA) dan pregabalin. Sedangkan lini kedua dan ketiga berupa opioid dan analgesik topikal.[3,2]

Hal ini sedikit berbeda dengan tinjauan oleh Vinik et al.yang menempatkan agonis α2-δ (pregabalin atau gabapentin) sebagai lini pertama diikuti oleh SNRI atau TCA sebagai lini kedua. [1]

Tabel 2. Lini Terapi pada Nyeri Neuropati Perifer Diabetes

Lini pertama	Agonis α2-δ (Pregabalin atau gabapentin)	SNRI (duloxetine)	TCA
Lini kedua	TCA atau SNRI	TCA atau agonis α2-δ (Pregabalin atau gabapentin)	SNRI atau agonis α2-δ (Pregabalin atau gabapentin)
Lini ketiga	Menambahkan agonis opioid sebagai terapi kombinasi

Sumber: dr. Anyeliria, Sp.S, 2020 [1]

Hal tersebut juga sejalan dengan Synder et al. yang menyatakan bahwa hanya pregabalin dan duloxetine (SNRI) yang diakui oleh FDA (Food and Drug Administration) sebagai terapi pada kasus nyeri neuropati diabetik.[4]

Namun mayoritas studi memang tidak menyarankan opioid sebagai pilihan pertama meskipun memiliki efek yang poten terhadap nyeri neuropatik, karena efek samping serta ketergantungan yang mungkin didapatkan.[1,6,2]

N-Acetylcysteine menjadi salah satu terapi baru yang dapat digunakan untuk nyeri neuropatik. N-Acetylcysteine memiliki efek amerlioratif yang dapat digunakan sebagai terapi adjuvan neuropati diabetik.

Kesimpulan

Pemilihan medikasi pada kasus nyeri neuropati diabetik tidak sama pada seluruh penderita. Pemahaman mengenai perjalanan penyakit serta komorbiditas setiap penderita dapat menuntun klinisi dalam memberikan pengobatan yang tepat dan terarah pada kasus nyeri neuropati diabetik.

Penentuan terapi didasarkan pada lokasi nyeri neuropati diabetik yang ditemukan. Pilihan terapi nyeri neuropati lokal adalah diuretik, splinting, patch lidocaine, dan entrapment surgical.

Sedangkan, pada nyeri neuropatik difus sebagian besar kasus membutuhkan terapi multi-medikasi. Nyeri neuropati difus dengan gangguan tidur, ansietas, hingga depresi dapat diberikan terapi gabapentin, ansiolitik, clonidine, tramadol, topiramate, hingga botox dan vitamin B. Pada nyeri neuropati proksimal dapat diberikan intravenous imunoglobulin, steroid dan etanercept.

Praktisi juga harus mengetahui kontraindikasi sebelum meresepkan obat trisiklik, gabapentin, pregabalin dan duloxetine. Kondisi-kondisi yang harus diperhatikan adalah pasien dengan glaukoma, hipotensi ortostatik, penyakit kardiovaskular, gangguan hepar dan edema.