Penggunaan bougie, sebuah alat introducer fleksibel untuk intubasi endotrakeal, telah diusulkan untuk meningkatkan keberhasilan intubasi pada upaya pertama di unit gawat darurat. Studi ini bertujuan untuk mengevaluasi bukti yang tersedia mengenai hubungan antara penggunaan bougie dan keberhasilan upaya pertama intubasi trakea.

Studi ini merupakan tinjauan sistematis dan meta-analisis terhadap uji-uji coba yang mengevaluasi keberhasilan upaya pertama pada orang dewasa yang diintubasi dengan bougie dibandingkan tanpa bougie (biasanya menggunakan stylet) di berbagai setting. Studi manekin dan kadaver dikeluarkan.

Seorang pustakawan medis mencari uji coba terkontrol acak dan studi observasional komparatif dari Ovid Cochrane Central, Ovid Embase, Ovid Medline, Scopus, dan Web of Science, dari insepsi hingga Juni 2023. Seleksi studi dan ekstraksi data dilakukan secara duplikat oleh dua peninjau independen. Pelaku studi melakukan meta-analisis dengan model efek acak dan menggunakan GRADE untuk menilai kepastian bukti pada tingkat luaran.

Sebanyak 2.699 studi disaring dan 133 dipilih untuk peninjauan teks lengkap. Sebanyak 18 studi, termasuk 12 uji coba acak, dimasukkan ke dalam analisis kuantitatif. Dalam meta-analisis terhadap 18 studi (9.151 pasien), penggunaan bougie dikaitkan dengan peningkatan keberhasilan intubasi pada upaya pertama (risk ratio [RR] gabungan 1,11; interval kepercayaan [IK] 95% 1,06–1,17; kepastian bukti rendah).

Penggunaan bougie dikaitkan dengan peningkatan keberhasilan upaya pertama pada semua subkelompok dengan estimasi efek serupa, termasuk pada intubasi gawat darurat (9 studi; 8.070 pasien; RR 1,11; IK 95% 1,05–1,16; kepastian rendah). Estimasi efek tertinggi yang mendukung bougie ditemukan pada subkelompok pasien dengan Cormack-Lehane III atau IV (5 studi; 585 pasien; RR 1,60; IK 95% 1,40–1,84; kepastian sedang).

Dalam meta-analisis ini, penggunaan bougie sebagai alat bantu pada upaya intubasi pertama dikaitkan dengan peningkatan keberhasilan. Meskipun kepastian bukti rendah, data ini menunjukkan bahwa bougie sebaiknya dipertimbangkan untuk digunakan pada awal tindakan, bukan hanya sebagai alat penyelamatan pada intubasi emergensi.

Ulasan Alomedika

Hasil meta-analisis menunjukkan bahwa penggunaan bougie secara konsisten dapat meningkatkan keberhasilan intubasi pada upaya pertama dibandingkan penggunaan stylet konvensional. Risk ratio keseluruhan mencapai 1,11 (95% CI 1,06–1,17), dengan efek paling kuat pada pasien dengan derajat Cormack-Lehane III–IV (RR 1,60; 95% CI 1,40–1,84). Tidak ada perbedaan bermakna dalam kejadian hipoksemia atau henti jantung pasca-intubasi antara kelompok bougie dan kontrol, meskipun terdapat sedikit peningkatan insiden trauma minor tanpa cedera airway serius.[1]

Secara klinis, temuan tersebut memperkuat relevansi bougie sebagai alat bantu efektif, terutama pada situasi gawat darurat dengan visualisasi laring terbatas. Akan tetapi, hasil ini perlu diinterpretasikan hati-hati karena kepastian bukti dikategorikan rendah dan terdapat heterogenitas tampak signifikan antar studi.[1]

Kekuatan metodologi penelitian ini terletak pada desain sistematis dan penggunaan pendekatan GRADE untuk menilai kepastian bukti. Peneliti juga telah menilai risiko bias dengan alat yang tepat untuk uji klinis acak terkontrol maupun studi observasional. Namun, penelitian ini masih menghadapi keterbatasan umum meta-analisis, seperti variasi tingkat keahlian operator, perbedaan jenis laringoskop, dan kurangnya data granular mengenai pengalaman pengguna bougie.[1]

Selain itu, luaran primer berupa keberhasilan intubasi pada upaya pertama adalah surrogate outcome, bukan luaran yang sepenuhnya berpusat pada pasien, karena tidak secara langsung menggambarkan morbiditas atau mortalitas. Kritik ini juga ditekankan dalam literatur lain yang menyoroti pentingnya memasukkan parameter fisiologis dan luaran klinis jangka panjang untuk menilai efektivitas alat bantu intubasi.[1-4]

Dari perspektif ilmiah dan penerapan klinis, penelitian ini memenuhi sebagian besar syarat penelitian ilmiah yang baik, yaitu relevan, sistematis, berbasis data empiris, dan memiliki reproducibility yang tinggi. Namun, kesimpulan praktisnya tetap memerlukan konfirmasi melalui penelitian lanjutan dengan desain prospektif dan populasi lokal. Studi lanjutan yang membandingkan bougie vs. stylet pada operator dengan pengalaman berbeda akan sangat bernilai. Penelitian lain juga mendukung pentingnya kompetensi operator sebagai determinan utama keberhasilan intubasi.[5,6]

Ulasan Metode Penelitian

Studi ini merupakan tinjauan sistematis dan meta-analisis sesuai pedoman PRISMA dan terdaftar dalam PROSPERO (CRD42023403212). Uji coba yang memenuhi kriteria inklusi adalah penelitian pada populasi dewasa yang menjalani intubasi trakea, dengan perbandingan antara penggunaan bougie dan teknik tanpa bougie (umumnya dengan stylet), pada berbagai setting klinis, termasuk pra-rumah sakit, unit gawat darurat, unit perawatan intensif, dan kamar operasi.

Pencarian literatur komprehensif dilakukan oleh pustakawan medis pada basis data Ovid Cochrane Central, Ovid Embase, Ovid Medline, Scopus, dan Web of Science sejak insepsi hingga Juni 2023. Seleksi judul, abstrak, dan telaah teks dilakukan oleh dua penelaah independen, demikian pula proses ekstraksi data, dengan penyelesaian perbedaan melalui konsensus. Variabel yang dikumpulkan mencakup karakteristik studi, teknik intubasi, jenis laringoskop, penggunaan rapid sequence intubation, karakteristik pasien, derajat Cormack-Lehane, dan pengalaman operator.

Luaran primer adalah keberhasilan intubasi pada upaya pertama. Luaran sekunder mencakup keberhasilan intubasi pada upaya pertama tanpa komplikasi klinis bermakna, kejadian hipoksemia (SpO₂ <90%), henti jantung pasca-intubasi, intubasi esofagus, cedera atau trauma terkait intubasi, serta durasi prosedur intubasi.

Ulasan Hasil Penelitian

Meta-analisis terhadap 18 uji coba dengan total 9.151 pasien menunjukkan bahwa penggunaan bougie meningkatkan keberhasilan intubasi upaya pertama dibandingkan teknik tanpa bougie, dengan risk ratio (RR) 1,11 (95% CI 1,06–1,17). Efek ini konsisten pada setting emergensi (9 studi, 8.070 pasien; RR 1,11; 95% CI 1,05–1,16) dan tetap terlihat pada analisis uji acak saja (RR 1,09; 95% CI 1,02–1,17).

Manfaat paling signifikan ditemukan pada pasien dengan jalan napas sulit, khususnya derajat Cormack-Lehane III–IV, dengan peningkatan keberhasilan intubasi yang sangat bermakna (RR 1,60; 95% CI 1,40–1,84; heterogenitas 0%). Dua studi yang menilai luaran first-pass tanpa komplikasi bermakna juga menunjukkan keunggulan bougie (80,5% vs 65,9%).

Tidak terdapat peningkatan risiko hipoksemia (RR 0,93; 95% CI 0,66–1,31) maupun henti jantung pasca-intubasi (1,8% vs 1,8%). Meskipun waktu intubasi cenderung sedikit lebih lama dengan bougie (perbedaan maksimal sekitar 13 detik pada studi emergensi), hal ini tidak disertai peningkatan komplikasi mayor. Cedera minor seperti laserasi bibir dan perdarahan orofaring memang lebih sering terjadi (RR 1,55; 95% CI 1,00–2,39), tetapi tidak ada cedera airway berat yang dilaporkan.

Secara keseluruhan, bukti menunjukkan bahwa bougie memberikan keuntungan klinis terutama pada jalan napas sulit. Hal ini mendukung penggunaannya sebagai strategi awal pada situasi emergensi. Namun, efektivitas optimal akan tetap tergantung pada pengalaman dan familiaritas operator dalam teknik bougie.

Kelebihan Penelitian

Pertama, penelitian ini memiliki cakupan literatur yang sangat luas dan komprehensif, menyaring >2.500 judul jika dibandingkan tinjauan sebelumnya yang hanya mencakup sekitar 370. Hal ini memperkecil risiko bias seleksi.

Kedua, peneliti menggunakan pendekatan metodologi yang kuat, termasuk model efek acak DerSimonian-Laird, penilaian risiko bias Cochrane RoB-2 dan Newcastle–Ottawa Scale, serta evaluasi kepastian bukti menggunakan GRADE, yang dapat meningkatkan validitas hasil.

Ketiga, studi ini juga menyajikan estimasi efek yang presisi dan tersegmentasi pada berbagai subkelompok, termasuk intubasi di luar kamar operasi dan pasien dengan jalan napas sulit (Cormack-Lehane III–IV), di mana efek bougie tampak paling signifikan (RR 1,60; 95% CI 1,40–1,84).

Keempat, penelitian ini berfokus pada setting klinis yang relevan secara praktis, yaitu 88,2% intubasi dilakukan di IGD, ICU, atau lapangan pra-rumah sakit. Kelima, bila dibandingkan meta-analisis sebelumnya, studi ini lebih unggul dalam konsistensi dan kedalaman analisis, serta memasukkan luaran klinis penting seperti first-pass success tanpa komplikasi bermakna, sehingga menjadi acuan terkini dalam menilai bougie.

Limitasi Penelitian

Keterbatasan utama berkaitan dengan kualitas uji coba yang diikutsertakan. Meskipun sebagian besar uji yang dimasukkan adalah uji acak terkontrol, terdapat kekhawatiran mengenai risiko bias pada semuanya, sehingga menurunkan tingkat kepastian terhadap efek yang diestimasi.

Kedua, terdapat heterogenitas statistik yang tinggi dalam meta-analisis, yang sebagian disebabkan oleh uji klinis BOUGIE. Meskipun demikian, analisis subkelompok secara konsisten menunjukkan peningkatan relatif sekitar 10% pada keberhasilan intubasi upaya pertama ketika bougie digunakan. Selain itu, pada subkelompok pasien dengan jalan napas sulit, inkonsistensi tampak rendah.

Ketiga, tingkat pengalaman operator dalam menggunakan bougie jarang dilaporkan. Meskipun beberapa uji menyediakan informasi tersebut, sebagian besar tidak, sehingga pelaku studi tidak melakukan analisis subkelompok untuk menilai dampak pengalaman operator terhadap efektivitas bougie.

Keempat, sebagian besar uji hanya melaporkan proporsi keberhasilan upaya pertama saja, bukan keberhasilan upaya pertama tanpa komplikasi klinis yang bermakna.

Terakhir, tidak semua uji memberikan proporsi keberhasilan upaya pertama untuk setiap derajat Cormack-Lehane pada kedua kelompok (bougie dan kontrol). Namun, dengan menggabungkan data dari studi yang melaporkannya, peneliti tetap bisa menghasilkan temuan bermakna mengenai hubungan antara penggunaan bougie dan keberhasilan upaya pertama pada pasien dengan jalan napas sulit. 

Aplikasi Hasil Penelitian di Indonesia

Penelitian ini memiliki implikasi penting untuk praktik airway di Indonesia, tetapi aplikasi tidak bisa hanya “copy-paste” dari konteks luar negeri. Penggunaan bougie memang menunjukkan peningkatan keberhasilan intubasi pada upaya pertama, terutama pada jalan napas sulit. Hal ini bisa menjadi dasar bagi pemangku kebijakan (perhimpunan anestesi, emergensi, dan ICU) untuk mempertimbangkan rekomendasi penggunaan bougie dalam pedoman airway nasional.

Namun, asumsi tersembunyi di sini adalah manfaat yang sama bisa otomatis tercapai di Indonesia, padahal ketergantungan pada kompetensi operator tinggi. Oleh sebab itu, kebijakan harus berbasis prinsip train-use-audit, bukan mandate-blindly. Jika tidak, maka legitimasi kebijakan justru melemah dan implementasi hanya menjadi formalitas.

Pada tingkat protap (prosedur tetap), rumah sakit dapat mengintegrasikan bougie sebagai opsi lini awal terutama untuk prediksi jalan napas sulit. Namun, protap yang baik bukan sekadar menyebut alat, tetapi mengatur pelatihan, kompetensi minimal, dan audit klinis. Meta-analisis ini mengisyaratkan bahwa latihan operator adalah variabel krusial. Tanpa itu, potensi manfaat berubah menjadi risiko peningkatan waktu intubasi atau trauma minor.

Untuk Indonesia, pendekatan yang lebih realistis adalah phased adoption, mulai dari pusat pendidikan dan RS rujukan, disertai modul pelatihan terstandarisasi, kemudian diperluas secara bertahap. Hal ini menyeimbangkan inovasi dengan kesiapan sistem.