SKA dibagi menjadi:

a. Infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI: ST segment elevation myocardial infarction)

b. Infark miokard dengan non elevasi segmen ST (NSTEMI: non ST segment elevation myocardial infarction)

c. Angina pektoris tidak stabil (APTS/UAP: unstable angina pectoris)

Diagnosis STEMI ditegakkan jika terdapat keluhan angina pektoris akut disertai elevasi segmen ST yang persisten di dua sandapan yang bersebelahan. Inisiasi tatalaksana revaskularisasi tidak perlu menunggu hasil peningkatan marka jantung. 

Diagnosis NSTEMI dan UAP ditegakkan jika terdapat keluhan angina pektoris akut tanpa elevasi segmen ST yang persisten di dua sadapan yang bersebelahan. Rekaman EKG saat presentasi dapat berupa depresi segmen ST, inversi gelombang T, gelombang T yang datar, gelombang T pseudo-normalization, atau bahkan tanpa perubahan (Gambar 1). Sedangkan UAP dan NSTEMI dibedakan berdasarkan kejadian infark miokard yang ditandai dengan peningkatan marka jantung. Marka jantung yang digunakan adalah Troponin I/T. Bila hasil pemeriksaan biokimia marka jantung terjadi peningkatan bermakna, maka diagnosis menjadi NSTEMI. Pada UAP marka jantung tidak meningkat secara bermakna. Pemeriksaan troponin I/T adalah standard baku emas dalam diagnosis NSTEMI

Jadi minta tolong ke dokter jantungnya, jangan semua diagnosa ditulisnya CAD, harus spesifik dalam mendiagnosa, karena kodingnya berbeda

 

2. TERAPI REPERFUSI

Dalam menentukan terapi reperfusi, tahap pertama adalah menentukan ada tidaknya rumah sakit sekitar yang memiliki fasilitas IKP. Bila tidak ada, langsung pilih terapi fibrinolitik. Bila ada, pastikan waktu tempuh dari tempat kejadian (baik rumah sakit atau klinik) ke rumah sakit tersebut apakah kurang atau lebih dari 2 jam. Jika membutuhkan waktu lebih dari 2 jam, reperfusi pilihan adalah fibrinolitik. Setelah fibrinolitik selesai diberikan, jika memungkinkan pasien dapat dikirim ke pusat dengan fasilitas IKP.

 

Jika Primary PCI tidak dapat dilakukan, maka diberikan terapi fibrinolitik

 

3. TERMINOLOGI DALAM IKP / PCI

Intervensi Koroner Perkutan (IKP) / Percutaneous Coronary Intervention (PCI) adalah Prosedur intervensi non bedah dengan menggunakan kateter untuk melebarkan atau membuka pembuluh koroner yang menyempit dengan balon atau stent.

IKP Primer / Primary PCI adalah IKP yang dilakukan dalam 120 menit sejak kontak medis pertama

IKP Rescue / Rescue PCI adalah IKP yang dilakukan segera setelah fibrinolisis gagal, yaitu resolusi segmen ST kurang dari 50% setelah 60 menit disertai tidak hilangnya nyeri dada.

IKP Emergency / Urgent PCI / Immediate PCI adalah IKP yang dilakukan pada kasus iskemia rekuren atau bukti adanya reoklusi setelah fibrinolisis yang berhasil. Hal ini ditunjukkan oleh gambaran elevasi segmen ST kembali.

IKP elektif / Elective PCI adalah IKP yang dilakukan ketika sebelum terjadi serangan jantung atau setelah serangan jantung sudah teratasi.

 

Terminologi digunakan dalam mengkategorikan PCInya apa, sering ada istilah tidak umum di lapangan seperti misalnya standby PCI, padahal seharusnya tidak ada istilah tersebut.

 

4. KAPAN DILAKUKAN IKP

STEMI : IKP dilakukan segera

NSTEMI / UAP : Risk Score >3 menurut TIMI menunjukkan pasien memerlukan revaskularisasi. 

 

Skor TIMI untuk APTS dan NSTEMI

Usia > 65 tahun

Lebih dari 3 faktor risiko*

Angiogram koroner sebelumnya menunjukkan stenosis >50%

Penggunaan aspirin dalam 7 hari terakhir

Setidaknya 2 episode nyeri saat istirahat dalam 24 jam terakhir

Deviasi ST > 1 mm saat tiba

Peningkatan marka jantung (Troponin)

 

Timing revaskularisasi dapat ditentukan berdasarkan :

IKP kurang dari 2 jam (urgent) : kriteria risiko sangat tinggi (very high risk).

IKP dalam 24 jam : skor risiko GRACE > 140 atau dengan salah satu kriteria risiko tinggi (high risk) primer.

IKP dalam 72 jam : memenuhi salah satu kriteria risiko tinggi (high risk) atau dengan gejala berulang.

IKP Elektif : tidak memenuhi kriteria risiko tinggi dan dianggap memiliki risiko rendah

 

Jadi tidak semua PCI harus dilakukan hari itu juga, hal ini penting karena banyak dokter jantung minta segera pci tanpa memperhitungkan jam kerja perawat yang membantu.

 

Kriteria stratifikasi risiko untuk menentukan strategi invasif

Sangat tinggi : 

Instabilitas hemodinamika atau syok kardiogenik

Nyeri dada rekuren atau sedang berlangsung

Aritmia atau henti jantung yang mengancam jiwa

Komplikasi mekanis infark miokard

Gagal jantung akut

Perubahan gelombang ST-T yang dinamis rekuren, terutama dengan elevasi ST intermiten

 

Tinggi :

Peningkatan dan penurunan troponin

Perubahan gelombang ST atau T yang dinamis (simptomatis atau asimtomatis)

Skor GRACE >140

 

5. AKP / CAG

Angiografi Koroner Perkutan (AKP) atau Coronary Angiography (CAG) merupakan prosedur pemeriksaan invasif yang dilakukan untuk dapat melihat penyempitan atau penyumbatan atau struktur pembuluh darah koroner pada pasien yang diduga mempunyai penyakit jantung koroner. 

Indikasi Angiografi Koroner Perkutan bila memenuhi salah satu kriteria di bawah ini :

1. Pasien yang direncanakan operasi jantung terbuka dengan usia >40 tahun.

2. Pasien angina tipikal yang masih bergejala walaupun sudah mendapatkan terapi >2 obat anti angina selama 1 bulan, dan pemeriksaan non invasif dengan hasil yang memenuhi salah satu kriteria stratifikasi risiko sedang atau risiko tinggi.

3. Pasien angina tipikal yang masih bergejala walaupun sudah mendapatkan terapi >2 obat anti angina selama 1 bulan dengan hasil in-konklusif (tidak dapat disimpulkan) pada minimal 2 (dua) pemeriksaan non invasif yang berbeda.

 

Risiko Tinggi (Kematian atau Infark Miokard Per Tahun >3%)

1. Disfungsi ventrikel kiri berat saat istirahat (LVEF <35%) dengan angina tipikal.

2. Perubahan gambaran EKG pada uji beban berupa: depresi segmen ST >2mm pada beban kerja rendah atau bertahan hingga fase istirahat, elevasi segmen ST, atau aritmia maligna berupa ventrikular takikardi (VT) atau ventrikel fibrilasi (VF).

3. Uji beban latihan: Duke Treadmill Score <-11(risiko tinggi).

4. Uji beban pada ekokardiografi/MRI/CT/nuklir SPECT/PET: iskemia >=10% dari miokardium ventrikel kiri (kategori iskemia sedang-berat).

- Ekokardiografi/MRI: >=3 dari 16 segmen dengan hipokinesia/akinesia terinduksi oleh uji beban dobutamin/latihan

- MRI/CT: >=2 dari 16 segmen (atau 4 dari 32 subsegmen) dengan defek perfusi terinduksi oleh uji beban vasodilator

- Nuklir perfusi miokardium (SPECT atau PET): iskemia terinduksi uji beban >=10%

5. CT koroner: stenosis >=70% pada proksimal ketiga pembuluh darah, atau proximal LAD, atau stenosis >=50% pada LM.

6. CTFFR<=0.75.

 

Risiko Sedang (Kematian atau Infark Miokard Per Tahun 1-3%)

1. Disfungsi ventrikel kiri berat saat istirahat (LVEF 35-49%) dengan angina tipikal.

2. Perubahan gambaran EKG pada uji beban berupa depresi segment ST >=1mm yang disertai terinduksinya gejala.

3. Uji beban latihan: Duke Treadmill Score 4 sampai dengan -10 (risiko sedang).

4. Uji beban pada ekokardiografi/MRI/CT/nuklir SPECT/PET: iskemia 5 sampai dengan <10% dari miokardium ventrikel kiri (kategori iskemia ringan).

- Ekokardiografi/MRI: 1-2 dari 16 segmen dengan hipokinesia/akinesia terinduksi oleh uji beban dobutamin/latihan

- MRI/CT: 1-2 dari 16 segmen (atau 2-3 dari 32 subsegmen) dengan defek perfusi terinduksi oleh uji beban vasodilator

- Nuklir perfusi miokardium (SPECT atau PET): iskemia terinduksi uji beban 5 - <10%

5. CT koroner: stenosis >=50% pada pembuluh besar namun tidak tergolong kategori risiko tinggi CT.

6. CT FFR 0,76 – 0,8"

Berikut obat-obat anti angina dimaksud:

− Penyekat beta: bisoprolol, carvedilol, nebivolol, metoprolol, atenolol

− Penyekat kalsium: amlodipine, nifedipine, lercanidipine, felodipine, nimodipine

− Non Dihidropiridin penyekat kalsium: verapamil, diltiazem

− Long acting nitrat

− Ivabradine

− Trimetazidine

− Ranolazine

− Nicorandil

 

AKP tidak dilanjutkan ad hoc IKP bila memenuhi salah satu kriteria di bawah ini :

1. Pasien yang direncanakan operasi jantung terbuka.

2. Pasien mengalami gangguan fungsi ginjal dengan eGFR ≤60 ml/min/m2.

3. AKP yang memerlukan diagnosis fungsional koroner (FFR atau dengan pemeriksaan setara, misalnya QFR/iFR/DFR).

4. Lesi koroner kompleks yang memenuhi salah satu kriteria berikut, yaitu :

a. CAD signifikan yang disertai kelainan katup atau struktur jantung yang memerlukan intervensi bedah

b. Lesi Kompleks yang melibatkan Percabangan Pembuluh Utama (Complex Left Main Bifurcation)

c. CAD 3VD dengan atau tanpa lesi Left Main

d. Lesi dengan total panjang stent diperkirakan >60 mm

e. Lesi penyempitan ulang (Instent Restenosis) pada IKP

f. Lesi pada graft vena

g. Lesi dengan oklusi total kronik (chronic total occlusion/CTO)

h. Lesi percabangan (bifurkasi) yang memerlukan strategi 2 stent di percabangan

i. Lesi kalsifikasi berat yang memerlukan alat bantu (Rotablator/OAS/IVL/lain-lain)"

 

AKP dan IKP secara langsung (ad hoc PCI)

1. Tidak terdapat kriteria AKP tanpa dilanjutkan IKP

atau

2. Prosedur IKP untuk revaskularisasi komplit Dikecualikan bila ditemukan salah satu kondisi di bawah ini :

- eGFR <60 ml/min/1,73m2

- jumlah kontras yang telah digunakan melebihi 4x eGFR (untuk eGFR >60 ml/min/1,73m2)

- waktu fluoroskopi >60 menit

- Dose Area Product (DAP) >500 Gray.cm2

- Komplikasi (penyulit) yang dapat menyebabkan atau telah terjadi kondisi kegawatdaruratan, maka dapat dilakukan IKP bertahap."

 

6. CARDIAC CONFERENCE

Cardiac Conference adalah Pertemuan untuk menetapkan tindakan jantung dengan kriteria-kriteria tertentu yang telah ditetapkan pada kasus Coronary Artery

Disease (CAD) yang kompleks yang dilakukan oleh Tim Jantung (Heart Team) yang terdiri dari multidisplin spesialis.

Kriteria-kriteria yang harus diputuskan oleh Tim Jantung dalam Cardiac Conference tersebut adalah Tindakan Intervensi Koroner Perkutan (IKP) atau Percutaneous Coronary Intervention (PCI) Kompleks pada:

1) Kasus Percabangan Pembuluh Utama Kompleks (Complex Left Main Bifurcation); 

atau

2) Three vessel disease (CAD 3 VD) dengan atau tanpa Left Main Disease (LMD); 

atau

3) CAD signifikan yang disertai kelainan katup atau struktural jantung yang membutuhkan intervensi bedah; 

atau

4) Kasus yang dilakukan PCI kompleks dengan kondisi:

a) Lesi Percabangan dengan diameter cabang > 2,5 mm serta terdapat lesi osteal percabangan > 10 mm; atau

b) Lesi yang panjangnya > 60 mm atau 6 cm; atau

c) Memerlukan pemasangan stent > 3 stent di satu pembuluh koroner; atau

d) Total oklusi"

 

Konferensi Tim Jantung (heart team) dalam Cardiac Conference dilakukan minimal oleh 2 (dua) orang dokter yaitu:

a. Sp.JP Intervensionis dan Sp. Bedah Thoraks Kardiovaskular (BTKV); 

atau

b. Sp.PD KKV Intervensionis dan Sp. Bedah Thoraks Kardiovaskular (BTKV); 

atau

c. Sp.JP Intervensionis dan Sp.JP Intervensionis (jika tidak ada dokter Bedah Thoraks Kardiovaskular (BTKV); 

atau

d. Sp.JP Intervensionis dan Sp.PD KKV Intervensionis (jika tidak ada dokter Bedah Thoraks Kardiovaskular (BTKV); 

atau

e. Sp.PD KKV Intervensionis dan Sp.PD KKV Intervensionis (jika tidak ada dokter Bedah Thoraks Kardiovaskular (BTKV).

 

Pada pasien sebelumnya kondisi stabil berubah dalam kondisi kegawatdaruratan maka tidak perlu dilakukan Cardiac conference.

Hasil Cardiac conference tercatat dalam rekam medis serta dilampirkan dalam pengajuan klaim sebagai bagian yang harus diperhatikan dalam proses verifikasi.

Pada kasus CABG tercatat edukasi kepada Peserta dan/atau keluarganya yang ditandatangani DPJP dan Peserta dan/atau keluarganya. Form edukasi dilampirkan dalam pengajuan klaim.

 

7. LAIN-LAIN

Pemeriksaan penunjang untuk mendukung tindakan intervensi baik pemeriksaan EKG, enzim jantung, Treadmill test, Echocardiografi di PPK 2 (RS tipe B dan C)

Apabila culprit tidak jelas (sudah dilakukan CAG) maka dirujuk ke PPK 3 (RS tipe A) dan tidak ada keluhan.

Pemeriksaan penunjang untuk mendukung tindakan intervensi IVUS (Intravascular Ultrasound) atau OCT (Tomografi koherensi optic) dan FFR (Fractional Flow Reserve) hanya dilakukan di PPK 3.

Dikerjakan PCI bila ada keluhan, sesuai dengan lokasi lesi dan tentukan high probability atau low probability, apabila high berarti indikasi untuk tindakan Coroner. Bila low probability maka dilakukan CT Scan/Exercise test.

SKA merupakan bagian dari spektrum penyakit jantung koroner yang dicirikan oleh berkurangnya secara mendadak aliran darah ke otot jantung (miokard) yang dikarenakan oleh gangguan di pembuluh darah koroner. 

 

REGULASI TERKAIT :

Pedoman Kesesuaian Prosedur AKP dan IKP pada Penyakit Sindroma Koroner Kronik bagi Peserta JKN 2024 - BPJS Kesehatan

SE 502 Rekomendasi TKMKB tindakan jantung PCI 2024 - BPJS Kesehatan

PNPK Sindroma Koroner Akut (SKA) 2019

 

Sebenarnya masih banyak sekali aturan terkait PCI ini, bahkan bisa berbeda-beda di tiap provinsi, namun semoga yang saya share ini dapat membantu bapak ibu dokter. Terima kasih.