Ketombe disebabkan oleh malasezia / pitirosporum, yang merupakan flora normal. Namun jumlah malasezia bisa bertambah dan menyebabkan gangguan. Kemungkinan pasien tersebut mengalami dermatitis seboroik pada scalp. Akar rambut akan mengalami inflamasi pada dermatitis seboroik, sehingga mudah rontok.

Penggunaan shampoo ketokonazol 2% biasanya sudah dapat mengatasi masalah malasezia, namun proses inflamasi sering masih ada. Perlu dieksplorasi juga apakah ada penyakit lain yang menyebabkan kekambuhan dermatitis seboroik, seperti HIV, Diabetes melitus, IBD, dan penyakit2 autoimun lainnya. Perlu juga dipikirkan kemungkinan Psoriasis pada scalp.

Jadi bila kurang memberi respons dengan ketokonazol shampoo 2%, sebaiknya dirujuk untuk eksplorasi lebih lanjut.