Alo dok, ijin sharing jg.

Stroke hemoragik pd pasien atrial fibrilasi (AF) tdk sering dijumpai, yg lebih sering adalah stroke emboli di pembuluh darah besar sehingga menyebabkan infark dgn daerah yg luas. Nah, stroke infark luas ini berpotensi mengalami transformasi menjadi perdarahan. Sehingga stroke infark luas umumnya diperlakukan sama sperti stroke perdarahan.

Pd pasien AF non valvular dgn stroke infark luas, utk mencegah terjadinya kembali emboli, lebih disukai pemakaian Non Vitamin K Oral Anti Coagulant (NOAC) drpd warfarin. Warfarin ttp dipakai pd AF valvular. Utk mengatur irama jantung, bisa digunakan bisoprolol dosis rendah. Utk memutuskan perlu tdknya pemakaian antikoagulan, dipakai sistem skoring CHA2DS2-Vasc. Skor CHA2DS2-Vasc sama dgn atau lebih dari 2, maka perlu pemakaian antikoagulan. (CME terbaru dari Alomedika menganjurkan pemakaian skoring P-CHA2DS2-Vasc, namun memang msh blm dipakai scr luas).

Namun, keputusan pemberian antikoagulan jg perlu diimbangi dgn perhitungan resikonya, yaitu resiko perdarahan. Utk itu dipakai skoring HAS-BLED. Bila skor HAS-BLED sama dgn atau lebih dari 3, dikatakan resiko besar tjd perdarahan, hingga sebaiknya ditangguhkan pemberiannya, krn resiko bisa lebih besar drpd manfaat pemberiannya.

Nah, bila pasien butuh antikoagulan menurut CHA2DS2-Vasc dan resiko kecil tjd perdarahan menurut HASBLED, apakah antikoagulan langsung diberikan pd fase akut stroke infark luas atau stroke perdarahan? Blm ada konsensus utk menjawab itu. Namun ada usulan memakai rule of thumb 1-3-6-12. Artinya, bila yg ditemui adalah TIA, maka pd hari pertama stroke, antikoagulan sdh boleh langsung diberikan. Apabila stroke ringan dgn keterlibatan daerah otak yg kecil dan defisit neurologis fokal yg ringan, maka antikoagulan diberikan setelah hari ketiga. Apabila stroke derajat sedang yg ditemui, maka diberikan setelah hari ke-6. Dan pd stroke berat dgn defisit berat dan penurunan kesadaran, serta infark teritori luas (termasuk jg yg dgn transformasi perdarahan), maka diberikan setelah hari ke-12, atau bahkan ada yg menganjurkan setelah minggu ke-2 atau ke-3.

Semoga sharing kecil ini membantu menjawab pertanyaan dokter. Ini adalah dari sudut pandang neurologi dgn titik berat pemberian antikoagulan utk pencegahan stroke berulang. Utk pengaturan irama jantung pd pasien AF dgn stroke, mungkin TS SpJP yg lebih berkompeten menjawab.

Alodokter!
Ijin memberi pandangan dok, pada pasien atrial fibrilasi dengan stroke hemoragik, yang perlu dilakukan adalah diatasi dulu kegawatan dibilang neurologisnya dok, dalam hal ini biasanya diakibatkan karena hipertensi, emergency, dan pastikan penurunan kesadaran disini apakah diakibatkan karena stroke nya atau karena konsekuensi hemodinamik (shock) akibat atrial fibrilasinya. Pastinya bila penurunan kesadaran lebih diakibatkan karena stroke tidak ada tempat untuk pemberian electrical cardioversion pada kasus ini.
Yang kedua approach kita pastikan atrial fibrilasinya apakah suatu new onset AF yang kadang bisa diakibatkan karena strokenya, atau memang sudah long standing/permanent AF yang artinya sudah bisa kita anggap AF sebagai irama intrinsik pasien. Apabila merupakan new onset AF, pendekatan kita lebih kepada kardioversi farmakologis dengan propafenone, flecainide atau amiodarone. Namun, apabila memang irama pasien merupakan atrial fibrilasi dari lama, pendekatan lebih kepada rate control dengan menggunakan digoxin injeksi untuk digitalisasi cepat pada kondisi gagal jantung atau beta blocker oral generasi 2, seperti bisoprolol untuk AF dengan rate yang sudah terkontrol. 
Yang ketiga adalah future stroke prevention pada AF, TS neurolog sudah memberikan pandangan dari sisi neurolog pada jawaban diatas. Namun sesuai Guidelines AF ESC 2016, pada kondisi stroke hemoragik, pemberian terapi inisiasi anticoagulant bisa dimulai dalam 4-8 minggu dengan mempertimbangkan faktor risiko stroke hemoragik nya sudah terkontrol dan DOAC lebih dipilih dibandingkan oral VKA (warfarin) dalam kasus ini. 
Semoga membantu dok. 

Kalau masalah kardioversinya mungkin sesuai dengan kardiolog, tapi manajemen Stroke Perdarahannya secara umum waktu fase akutnya sama... Primary Survey, Antihipertensi dan manitolisasi

Masalah memula8 antikoagulan, Kalau berdasarkan artikel tahun 2016, memulai kembalinya dapat dimulai di 7-8 minggi setelah onset

Buat konfirmasi sumber, bisa search judulnya "Optimal Timing of Anti Coagulant Treatment After Intracerebral Hemorrhage in Patient with Atrial Fibrilation"

Semoga membantu dok