Beberapa studi telah membahas prevalensi koagulopati pada wanita dewasa. Namun, data prevalensi pada remaja masih terbatas, sehingga sulit menentukan siapa saja kelompok yang memerlukan skrining kelainan perdarahan pada remaja. Artikel ini akan membahas terkait kapan saja seorang klinisi harus mencurigai koagulopati pada wanita dengan menorrhagia.[1-3]

Perdarahan Menstruasi Normal vs Perdarahan Menstruasi Berat

Menstruasi normal berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) dideskripsikan sebagai siklus menstruasi yang memiliki konsistensi frekuensi, regularitas, durasi, dan volume perdarahan. Frekuensi menstruasi normal adalah setiap 24–38 hari. Durasi menstruasi normal tidak melebihi 8 hari. Sementara itu, volume perdarahan menstruasi dapat dikategorikan sebagai ringan, normal, atau berat. Namun, belum ada batasan yang jelas antar kategori tersebut.[1,4,5]

Perdarahan menstruasi berat didefinisikan sebagai perdarahan >80 mL per siklus. Hal ini umumnya merupakan gejala subjektif berdasarkan deskripsi pasien. The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) mendefinisikan perdarahan menstruasi berat sebagai perdarahan berlebihan yang mengganggu kualitas hidup seseorang baik dari segi fisik, sosial, emosional, dan/atau material.[1,4,5]

Perdarahan menstruasi berat termasuk dalam kategori perdarahan uterus abnormal. Perdarahan uterus abnormal dideskripsikan sebagai adanya iregularitas pada siklus menstruasi, baik dalam hal frekuensi, regularitas, durasi, maupun volume perdarahan. Perdarahan uterus abnormal harus terjadi di luar kehamilan dan terjadi pada wanita usia subur.[1,6]

FIGO mengklasifikasikan penyebab perdarahan uterus abnormal sebagai penyebab struktural dan nonstruktural, yang sering disingkat sebagai PALM-COEIN. Penyebab struktural adalah polip (P), adenomiosis (A), leiomyoma (L), malignansi dan hiperplasia (M). Sementara itu, penyebab nonstruktural adalah koagulopati (C), disfungsi ovulatori (O), kelainan endometrial (E), iatrogenik (I), dan tidak diklasifikasikan di tempat lain atau not otherwise classified (N).[1,6]

Manifestasi Klinis Koagulopati pada Menorrhagia

Koagulopati merupakan salah satu penyebab nonstruktural yang sering ditemukan pada kasus menorrhagia, terutama pada remaja dan dewasa muda. Salah satu contoh koagulopati yang dapat ditemukan adalah penyakit von Willebrand.[6]

Saat anamnesis, pasien yang mengalami koagulopati akan mengeluhkan perdarahan menstruasi yang berat atau durasi yang lebih lama. Tanyakan riwayat operasi pada pasien, apakah terdapat perdarahan terkait operasi, perdarahan pasca persalinan, atau perdarahan yang berhubungan dengan perawatan gigi.[1,6-9]

Tanyakan juga apakah pasien mengalami epistaksis 1–2 kali per bulan dan perdarahan gusi yang sering, serta tanyakan riwayat keluarga dengan gejala perdarahan. Gejala tersebut sering tampak di masa anak-anak dan perlahan menghilang seiring dengan bertambahnya usia.[1,6-9]

Saat menstruasi, pasien sering kali mengeluhkan darah yang banyak hingga tampon atau pembalut penuh hanya dalam 1 jam. Kadang pasien juga mengatakan banyaknya darah menstruasi menyebabkan darah tumpah hingga mengenai sprei di malam hari. Pada remaja dengan koagulopati, volume darah menstruasi banyak sejak menarke atau terjadi menorrhagia sejak menarke.[10]

Saat pemeriksaan fisik, pasien yang mengalami koagulopati bisa menunjukkan indikator dermatologi. seperti adanya pallor, petekiae, atau pembengkakan sendi. Pasien juga dapat menunjukkan tanda-tanda anemia, terutama bila perdarahan menstruasi berat berlangsung lama dan terus-menerus di setiap siklus.[6,7]

Penegakan Diagnosis Koagulopati pada Menorrhagia

Penyebab tersering koagulopati pada menorrhagia adalah penyakit von Willebrand. Namun, terdapat juga kemungkinan lain seperti trombastenia Glanzmann, sindrom Bernard-Soulier, sindrom Hermansky-Pudlak, trombositopenia imun (ITP), dan sindrom Ehlers-Danlos serta gangguan spektrum hipermobilitas.[8]

Pada pasien menorrhagia yang dicurigai memiliki koagulopati, pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap, ferritin, prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (aPTT), faktor von Willebrand (VWF), faktor VIII, dan fibrinogen. Tes-tes tersebut paling sensitif dilakukan ketika menstruasi sedang berlangsung, di mana level faktor koagulasi seperti VWF dan VIII biasanya sedang berada pada kadar terendah.[1]

Pemeriksaan penunjang sebaiknya tidak ditunda untuk menunggu menstruasi, tetapi pengulangan tes ketika menstruasi dapat dipertimbangkan apabila level VWF pada pemeriksaan awal lebih rendah daripada nilai normal.[1]

Perlu diingat pada wanita dengan kelainan von Willebrand tipe 1 ringan kadang (tetapi tidak selalu) memiliki hasil normal ketika kontrasepsi hormonal kombinasi atau terapi estrogen digunakan. Bila hasil tes sebelumnya normal, maka studi agregasi trombosit dan pelepasan trombosit harus dipertimbangkan karena data menunjukkan bahwa kelainan pada agregasi trombosit ada/atau pelepasan trombosit kemungkinan berkaitan dengan perdarahan menstruasi berat.[1]

Beberapa penelitian mendokumentasikan bahwa golongan darah memengaruhi kadar VWF pada plasma, tetapi identifikasi golongan darah secara khusus tidaklah penting karena gejala perdarahan pada kelainan von Willebrand ditentukan oleh kadar VFW, apa pun golongan darahnya. Penilaian hematologi sebaiknya diulang seperlunya untuk memastikan diagnosis pasti gangguan perdarahan.[1]

Manajemen Koagulopati pada Pasien dengan Menorrhagia

Pada kasus anemia yang diindikasikan untuk transfusi darah, pasien sebaiknya dirawat inap untuk transfusi sambil menjalani penegakan diagnosis. Konsultasi ke spesialis hemato-onkologi diperlukan untuk tindakan diagnostik serta terapi.[5,10]

Terapi lini pertama untuk perdarahan menstruasi berat akut adalah terapi hormonal peroral, yakni berupa pil kombinasi atau pil progestin. Dosis intravena bisa diberikan bila diperlukan. Di awal terapi, dosis tinggi dapat dimulai. Lalu, setelah perdarahan terkontrol, dosis dapat diturunkan bertahap selama beberapa minggu hingga dosis pemeliharaan yang lebih rendah. Terapi antifibrinolitik dapat ditambahkan bila perlu.[10]

Intervensi bedah bisa dipertimbangkan bila pasien memiliki perdarahan hebat persisten setelah diberikan terapi farmakologis dengan adekuat. Tindakan bedah yang dapat dipertimbangkan adalah tamponade balon endometrium atau dilatasi dan kuretase.[10]

Sekitar 50% pasien dengan perdarahan menstruasi berat mengalami anemia defisiensi besi. Pasien yang terbukti mengalami defisiensi zat besi sebaiknya mendapatkan terapi penggantian zat besi.[10]

Pada wanita dengan penyakit von Willebrand, terapi lini pertama adalah kontrasepsi oral kombinasi. Levonorgestrel dapat dijadikan terapi lini kedua. Desmopressin nasal, antifibrinolitik, dan konsentrat faktor von Willebrand juga dapat menjadi alternatif. Desmopressin nasal dan antifibrinolitik dapat digunakan pada wanita dengan defek fungsi trombosit, defisiensi faktor VIII, ataupun kecenderungan perdarahan akibat hipermobilitas sendi secara umum.[10]

Penggantian faktor VIII atau faktor IX dapat dipertimbangkan pada wanita dengan hemofilia ringan atau karier simptomatik bila terapi lini pertama tidak direspons. Faktor VIIa rekombinan dapat dipertimbangkan pada wanita dengan trombastenia Glanzmann dan defisiensi faktor VII kongenital yang tidak responsif terhadap terapi awal.[10]

Kesimpulan

Menorrhagia sering berhubungan dengan koagulopati. Gejala klinis menorrhagia yang disebabkan oleh koagulopati sering kali tidak khas dan mirip dengan gejala perdarahan uterus abnormal secara umum. Dokter perlu menggali riwayat perdarahan dan riwayat menstruasi pasien secara teliti. Pada pemeriksaan fisik, dapat dijumpai tanda-tanda perdarahan spontan, seperti pallor, petekiae, atau pembengkakan sendi.

Bila ada kecurigaan koagulopati, maka untuk memastikan diagnosis dapat dilakukan pemeriksaan darah lengkap serta pemeriksaan faktor-faktor pembekuan darah, seperti ferritin, PT, aPTT, faktor von Willebrand (VWF), faktor VIII, dan fibrinogen.

Terapi lini pertama adalah terapi hormonal berupa kontrasepsi oral kombinasi. Terapi lain berupa antifibrinolitik dapat dipertimbangkan. Intervensi bedah seperti tamponade balon endometrium atau dilatasi dan kuretase dapat dipertimbangkan pada kasus yang masih persisten setelah terapi farmakologis diberikan secara adekuat. Apabila terdapat anemia dan kekurangan zat besi maka terapi penggantian zat besi dapat diberikan atau transfusi dapat diberikan bila perlu.