Penyakit	Sindrom ovarium polikistik (polycystic ovary syndrome/PCOS)
Tipe	Diagnosis dan penatalaksanaan
Yang Merumuskan	The Centre for Research Excellence in Women’s Health in Reproductive Life
Tahun	2023
Negara Asal	Global
Sasaran	Dokter Spesialis Kandungan, Spesialis Endokrin, Spesialis Anak, Dokter Umum, dan Psikolog.

Penentuan Tingkat Bukti

Penentuan tingkat bukti dalam pedoman PCOS ini dilakukan menggunakan kerangka GRADE yang menilai kualitas dan kekuatan rekomendasi berdasarkan berbagai aspek, termasuk manfaat dan risiko intervensi, kualitas studi, serta faktor implementasi seperti biaya, kelayakan, dan penerimaan.

Rekomendasi dibagi menjadi rekomendasi berbasis bukti (evidence-based recommendation), rekomendasi konsensus, serta practice points untuk isu klinis penting tanpa pencarian bukti formal. Kekuatan rekomendasi dinyatakan mulai dari yang bersifat kondisional hingga kuat, tergantung pada perbandingan antara manfaat dan risikonya.

Sementara itu, kualitas bukti dibagi menjadi tinggi, sedang, rendah, dan sangat rendah, yang menunjukkan seberapa besar tingkat kepercayaan terhadap hasil yang diperoleh. Penilaian ini didasarkan pada jumlah dan desain penelitian, risiko bias, konsistensi hasil antar studi, serta ketepatan data.[1]

Rekomendasi Utama untuk Diterapkan dalam Praktik Klinis Anda

Pedoman ini memasukkan kadar hormon anti-Müllerian (AMH) sebagai alternatif pemeriksaan ultrasonografi pada populasi dewasa. Selain itu, pedoman ini juga membahas spektrum manifestasi PCOS yang lebih luas, termasuk faktor risiko metabolik, penyakit kardiovaskular, sleep apnea, tingginya prevalensi masalah psikologis, serta status risiko tinggi terhadap luaran kehamilan yang merugikan.

Pedoman ini juga tetap menekankan pentingnya gaya hidup sehat. Pendekatan terapi juga ditekankan pada pendekatan berbasis bukti serta tata laksana fertilitas yang lebih terjangkau dan aman.[1]

Rekomendasi Skrining dan Diagnosis

Diagnosis PCOS bisa ditegakkan jika pasien memiliki dua dari tiga kriteria berikut:

• Hiperandrogenisme klinis atau biokimia
• Disfungsi ovulasi atau siklus menstruasi yang tidak teratur
• Gambaran atau morfologi ovarium polikistik (PCOM) yang diidentifikasi melalui USG atau kadar hormon anti-Müllerian.

Siklus menstruasi tidak teratur didefinisikan sebagai:

• Siklus yang normal pada tahun pertama setelah menarche (masa pubertas)
• Siklus <21 atau >45 hari pada 1 sampai <3 tahun pasca menarche
• Siklus <21 atau >35 hari atau kurang dari 8 siklus per tahun pada >3 tahun pasca menarche, atau bila terdapat jeda >90 hari dalam satu siklus

• Amenore primer bila belum menstruasi pada usia 15 tahun atau >3 tahun setelah thelarche (pertumbuhan payudara).

Disfungsi ovulasi juga dapat terjadi meskipun siklus tampak teratur dan dapat dikonfirmasi melalui pemeriksaan progesteron serum.

Sementara itu, penilaian hiperandrogenisme biokimia pada PCOS dilakukan dengan mengukur testosteron total dan bebas, dengan testosteron bebas dapat dihitung melalui free androgen index. Jika hasil tidak meningkat, dapat dipertimbangkan pemeriksaan androstenedion dan DHEAS (dehydroepiandrosterone sulfate).

Hiperandrogenisme klinis ditandai dengan hirsutisme, jerawat, dan alopesia pola wanita. Hirsutisme merupakan indikator paling kuat untuk PCOS, sedangkan jerawat atau kerontokan rambut saja kurang spesifik.

Pemeriksaan ultrasonografi (USG) tidak selalu diperlukan untuk diagnosis PCOS bila pasien sudah memiliki gejala siklus tidak teratur dan hiperandrogenisme. Penilaian harus mengikuti standar yang jelas, termasuk teknik pemeriksaan, penghitungan folikel, dan pelaporan yang sistematis.

Penanda USG paling efektif untuk PCOM (Polycystic Ovarian Morphology) pada dewasa adalah jumlah folikel per ovarium (FNPO), dengan FNPO ≥20 pada minimal satu ovarium sebagai batas diagnosis. Alternatifnya, dapat digunakan FNPS ≥10 atau volume ovarium ≥10 mL, terutama bila kualitas alat terbatas.

Hormon anti-Müllerian dalam serum dapat digunakan untuk membantu menilai PCOM pada wanita dewasa, namun tidak dapat digunakan sebagai satu-satunya pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis PCOS. Pada pasien dengan siklus menstruasi tidak teratur dan hiperandrogenisme, pemeriksaan hormon anti-Müllerian tidak diperlukan untuk diagnosis.

Pemeriksaan hormon anti-Müllerian atau USG dapat digunakan untuk menilai morfologi ovarium polikistik, tetapi tidak dianjurkan dilakukan bersamaan untuk menghindari overdiagnosis. Interpretasi hasil harus mempertimbangkan faktor seperti usia, indeks massa tubuh, penggunaan kontrasepsi hormonal, serta fase siklus menstruasi, dan menggunakan nilai batas yang sesuai dengan populasi dan metode pemeriksaan.[1]

Rekomendasi Pengelolaan Risiko Kesehatan

PCOS merupakan penyakit multisistem, yang telah ditemukan berkaitan dengan berbagai risiko kesehatan, termasuk kardiovaskular dan metabolik. Berikut adalah rekomendasi untuk pengelolaan risiko kesehatan tersebut:

• PCOS meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular sehingga diperlukan skrining dan pencegahan faktor risiko secara rutin.
• Wanita dengan PCOS memiliki peningkatan risiko gangguan glukosa dan diabetes sehingga perlu evaluasi glikemik berkala, dengan tes toleransi glukosa oral (TTGO) sebagai pemeriksaan paling akurat.
• PCOS berhubungan dengan peningkatan risiko obstructive sleep apnea sehingga perlu dilakukan skrining gejala dan konfirmasi dengan pemeriksaan tidur bila diperlukan.
• Wanita dengan PCOS berisiko mengalami hiperplasia dan kanker endometrium, meskipun risiko absolutnya rendah sehingga skrining rutin tidak dianjurkan. Faktor risiko tambahan meliputi amenore lama, obesitas, diabetes melitus tipe 2, dan penebalan endometrium menetap, sehingga diperlukan edukasi serta upaya pencegahan seperti pengendalian berat badan.
• Wanita dengan PCOS memiliki risiko tinggi mengalami depresi dan kecemasan, sehingga perlu dilakukan skrining rutin dan jika ditemukan gejala sedang hingga berat perlu dilakukan evaluasi lanjutan serta tata laksana yang sesuai.
• Terapi psikologis dianjurkan pada pasien PCOS dengan depresi, kecemasan, gangguan makan, atau masalah body image.[1]

Rekomendasi Modifikasi Gaya Hidup

Manajemen gaya hidup merupakan pilar utama dalam penatalaksanaan PCOS. Hal-hal yang termasuk di dalamnya yakni mengatur pola makan sehat, aktivitas fisik, dan perubahan perilaku, direkomendasikan pada semua wanita dengan PCOS untuk memperbaiki kesehatan metabolik, kualitas hidup, dan pengelolaan berat badan.

• Pada pasien overweight dan obesitas, penurunan berat badan dan pencegahan kenaikan berat badan lebih lanjut dapat memberikan perbaikan klinis.
• Tidak ada jenis komposisi diet tertentu yang terbukti lebih unggul, sehingga pola makan sehat yang berkelanjutan perlu disesuaikan dengan preferensi dan kebutuhan individu, serta menghindari diet yang terlalu restriktif.
• Tidak ada jenis atau intensitas olahraga yang terbukti paling baik, sehingga aktivitas fisik yang teratur dan sesuai preferensi individu tetap dianjurkan untuk memberikan manfaat kesehatan.
• Orang dewasa disarankan melakukan minimal 150–300 menit aktivitas intensitas sedang atau 75–150 menit intensitas berat per minggu, ditambah latihan kekuatan, sedangkan remaja minimal 60 menit per hari.[1]

Rekomendasi Pengelolaan Manifestasi Non-Fertilitas

Untuk pengelolaan manifestasi non-fertilitas, berikut beberapa rekomendasi dalam pedoman ini:

• Pil kontrasepsi oral kombinasi dapat digunakan pada wanita usia reproduktif, termasuk remaja, untuk mengatasi hirsutisme dan siklus menstruasi tidak teratur. Pemilihan jenis kontrasepsi mengikuti pedoman populasi umum.

• Metformin dapat dipertimbangkan pada wanita dewasa dengan PCOS, terutama dengan indeks massa tubuh ≥25kg/m², untuk memperbaiki parameter metabolik, serta dapat digunakan pada remaja atau wanita dengan indeks massa tubuh <25 kg/m² dengan pertimbangan tertentu.

• Pada PCOS, kontrasepsi oral kombinasi lebih diprioritaskan untuk mengatasi hirsutisme dan gangguan siklus menstruasi, sedangkan metformin lebih digunakan untuk indikasi metabolik. Kombinasi keduanya umumnya tidak memberikan tambahan manfaat signifikan, kecuali pada kelompok dengan risiko metabolik tinggi.
• Obat antiobesitas dapat dipertimbangkan sebagai tambahan intervensi gaya hidup pada pasien dengan berat badan berlebih.
• Obat antiandrogen dapat dipertimbangkan untuk hirsutisme bila respons terhadap kontrasepsi oral kombinasi atau terapi lain tidak optimal, dan harus digunakan bersama kontrasepsi yang efektif.

• Bedah bariatrik dapat dipertimbangkan pada wanita dengan PCOS untuk menurunkan berat badan berlebih, gangguan metabolik, dan fungsi reproduksi, dengan tetap mengikuti pedoman umum serta mempertimbangkan risiko dan perencanaan kehamilan.

• Penggunaan metformin dalam kehamilan tidak terbukti mencegah sebagian besar komplikasi, namun dapat dipertimbangkan pada kondisi tertentu seperti risiko persalinan prematur, dengan tetap memperhatikan bahwa efek jangka panjang pada janin belum sepenuhnya diketahui.[1]

Rekomendasi Evaluasi dan Pengelolaan Infertilitas

Penatalaksanaan infertilitas pada PCOS perlu disertai edukasi bahwa kehamilan sering kali tetap dapat dicapai, baik secara alami maupun dengan bantuan. Sebelum induksi ovulasi, kehamilan harus disingkirkan dan suplementasi vitamin prenatal dianjurkan sebagai bagian dari persiapan konsepsi.

• Letrozole direkomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk induksi ovulasi pada wanita PCOS tanpa faktor infertilitas lain.

• Klomifen sitrat dapat digunakan sebagai alternatif, namun memiliki risiko kehamilan multipel dan memerlukan pemantauan.

• Metformin dapat dipertimbangkan terutama untuk indikasi metabolik, tetapi kurang efektif dibandingkan agen induksi ovulasi lain untuk infertilitas.
• Gonadotropin merupakan terapi lini kedua setelah kegagalan terapi oral, dengan keberhasilan lebih tinggi namun membutuhkan monitoring ketat dan berisiko kehamilan multipel.

• Fertilisasi in vitro (IVF) menjadi pilihan bila terapi sebelumnya gagal, dengan anjuran transfer satu embrio untuk menurunkan risiko kehamilan multipel.

• Pada in vitro fertilization with intracytoplasmic sperm injection (IVF-ICSI), protokol antagonis GnRH lebih disarankan karena menurunkan risiko sindrom hiperstimulasi ovarium.
• Operasi ovarium laparoskopi dapat dipertimbangkan sebagai alternatif lini kedua pada kasus tertentu yang resisten terhadap terapi.[1]

Perbandingan dengan Pedoman Klinis di Indonesia

Pendekatan diagnosis dan penatalaksanaan PCOS di Indonesia pada umumnya masih mengacu pada kriteria Rotterdam serta konsensus organisasi profesi seperti Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI). Kriteria ini mensyaratkan adanya dua dari tiga komponen utama, yaitu anovulasi kronik, hiperandrogenisme klinis atau biokimia, dan PCOM, setelah penyebab lain disingkirkan.

Pendekatan ini sejalan dengan praktik internasional. Namun, implementasinya di Indonesia cenderung bergantung pada pengalaman klinisi dan belum terstandarisasi dalam satu pedoman nasional yang komprehensif.[1,2]

Perbedaan lainnya juga terlihat pada pendekatan terhadap komorbiditas dan kualitas hidup pasien. Pedoman internasional menekankan bahwa PCOS merupakan kondisi multisistem yang berkaitan dengan risiko metabolik, kardiovaskular, gangguan tidur, serta masalah psikologis. Sebaliknya, dalam praktik di Indonesia, aspek-aspek ini belum menjadi bagian dari penatalaksanaan, sehingga pendekatan yang dilakukan cenderung lebih berfokus pada keluhan reproduksi.[1,3]

Kesimpulan

Pada tahun 2023, pedoman internasional untuk manajemen sindrom ovarium polikistik (polycystic ovary syndrome/PCOS) dipublikasikan. Beberapa rekomendasi yang perlu diperhatikan dalam pedoman ini adalah:

• Diagnosis PCOS memerlukan dua dari tiga kriteria berikut: hiperandrogenisme klinis atau biokimia, disfungsi ovulasi atau siklus menstruasi yang tidak teratur, serta gambaran atau morfologi ovarium polikistik (PCOM) yang diidentifikasi melalui USG atau kadar hormon anti-Müllerian.
• Penatalaksanaan manifestasi non-fertilitas adalah dengan menggunakan pil kontrasepsi oral kombinasi untuk hirsutisme dan iregularitas menstruasi. Perlu dicatat bahwa PCOS memengaruhi multisistem organ, termasuk berkaitan dengan risiko metabolik, kardiovaskular, gangguan tidur, dan gangguan psikologi. Oleh sebab itu, evaluasi dan penanganan diperlukan tidak hanya terbatas pada sistem reproduksi saja.
• Penggunaan metformin bisa dipertimbangkan pada pasien dengan kelebihan berat badan. Meski begitu, kombinasi pil kontrasepsi dengan metformin umumnya tidak memberi manfaat tambahan.
• Untuk pengelolaan pasien dengan infertilitas, induksi ovulasi bisa dilakukan dengan letrozole. Pilihan lain adalah klomifen sitrat, metformin, dan gonadotropin.
• Fertilisasi in vitro (IVF) dipertimbangkan bila terapi sebelumnya gagal, dengan anjuran transfer satu embrio untuk menurunkan risiko kehamilan multipel.