Penyakit	Karsinoma hepatoseluler (HCC)
Tipe	Diagnosis dan Penatalaksanaan
Yang Merumuskan	British Society of Gastroenterology
Tahun	2024
Negara Asal	Inggris
Dokter Sasaran	Dokter Spesialis Onkologi, Dokter Spesialis Gastrohepatologi, Dokter Spesialis Bedah Digestif

Penentuan Tingkat Bukti

Pedoman klinis ini menggunakan pendekatan berbasis bukti sesuai protokol pengembangan pedoman dari Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation. Tingkat bukti disesuaikan dengan desain studi dan endpoint, menggunakan hierarki bukti dari National Cancer Institute (NCI), yang mana uji klinis acak dan meta analisis ditempatkan di level tertinggi sedangkan data dari case series di level terendah (Level 3).

Rekomendasi dinilai berdasarkan sistem GRADE, yang mengategorikan kualitas bukti sebagai tinggi (A), sedang (B), atau rendah (C). Kekuatan rekomendasi dikategorikan sebagai kuat atau lemah.[1]

Rekomendasi Utama untuk Diterapkan dalam Praktik Klinis Anda

Pedoman klinis BSG tahun 2024 ini membahas mengenai pencegahan, surveilans, diagnosis, evaluasi patologi, penggunaan biopsi hepar, cara penentuan stadium, serta pendekatan tata laksana karsinoma hepatoseluler (HCC).[1]

Pencegahan Karsinoma Hepatoseluler

• Pencegahan HCC berfokus pada pencegahan transmisi infeksi hepatitis, penyalahgunaan alkohol, dan modifikasi gaya hidup untuk obesitas dan sindrom metabolik.
• Pencegahan ini mencakup pemberian vaksin hepatitis B pada bayi dan populasi yang berisiko terkena infeksi hepatitis, serta pengobatan adekuat pada kasus penyakit hepar kronis agar tidak berprogresi. Antivirus harus diberikan pada pasien dengan hepatitis kronis untuk menekan replikasi virus atau eradikasi virus.
• Pada pedoman ini, pengobatan antivirus dinilai efektif mengurangi (namun tidak menghilangkan) risiko HCC pada pasien sirosis dengan hepatitis virus kronis dan direkomendasikan.[1]

Surveilans Karsinoma Hepatoseluler

• Surveilans dilakukan pada individu berisiko, yaitu pasien hepatitis B atau sirosis hepatis. Surveilans dilakukan dengan pemeriksaan USG dan pengukuran kadar α-fetoprotein (AFP) setiap 6 bulan sekali.
• Surveilans tidak dianjurkan pada pasien dengan sirosis Child-Turcotte-Pugh C yang tidak dapat menjalani transplantasi atau pasien dengan sirosis dekompensata.[1]

Diagnosis Radiologi Karsinoma Hepatoseluler

• Diagnosis radiologi secara non-invasif hanya dapat diterapkan pada pasien dengan sirosis hati. Kriteria non-invasif ini berlaku untuk nodul berukuran ≥1 cm pada hati yang sirosis dan memerlukan penilaian radiologi menggunakan CT mutifase, MRI multifase, atau USG dengan kontras.
• Diagnosis didasarkan pada tanda khas HCC, seperti arterial phase hyperenhancement dan washout pada fase vena portal untuk lesi >1 cm. Jika tanda-tanda ini tidak ditemukan, namun kecurigaan HCC atau keganasan lain tetap ada, biopsi hati dapat dipertimbangkan.[1]

Evaluasi Patologi pada Karsinoma Hepatoseluler

• Diagnosis patologi HCC, penilaian grade, dan subtipe, serta diferensiasi dari nodul hepatoseluler displastik tingkat tinggi perlu dilakukan dengan metode histologis dan imunohistokimia yang sesuai berdasarkan klasifikasi WHO 2019.
• Diagnosis combined hepatocellular-cholangiocarcinoma perlu mengidentifikasi adanya diferensiasi hepatoseluler dan kolangiosit pada preparat.
• Pada spesimen reseksi hati dan eksplantasi, staging patologi HCC harus mengikuti klasifikasi TNM 2017.
• Identifikasi subgrup HCC yang memiliki implikasi prognostik dan prediktif sebaiknya didasarkan pada klasifikasi morfo-molekular.

Perlu diketahui bahwa gambaran yang mengarah pada diagnosis HCC adalah peningkatan arsitektur dan atipia seluler, serta adanya invasi stromal atau vaskuler. Hasil biopsi negatif tidak menghilangkan kemungkinan HCC, sehingga direkomendasikan untuk melakukan biopsi kedua jika temuan tidak meyakinkan, terutama jika ada pertumbuhan tumor atau perubahan peningkatan pola tumor.[1]

Staging Karsinoma Hepatoseluler

BSG merekomendasikan klasifikasi oleh Barcelona Liver Clinic Cancer (BCLC) yang dikeluarkan oleh European Association for the Study of the Liver dan American Association for the Study of Liver Diseases. Klasifikasi ini secara luas digunakan pada pasien di Eropa dan Amerika Utara, namun tidak di Asia. Klasifikasi ini membagi pasien menjadi 5 stadium, yakni stadium 0, A, B, C, dan D, yang mana D adalah stadium terminal.[1]

Peran Reseksi Bedah pada Karsinoma Hepatoseluler

• Reseksi bedah adalah pilihan pengobatan utama untuk HCC pada hati non-sirosis.
• Pada hati dengan sirosis, penilaian untuk reseksi memerlukan evaluasi multiparametrik yang mempertimbangkan fungsi hati, tingkat hipertensi portal, luas hepatektomi, volume sisa hati yang akan dipertahankan, serta profil komorbiditas dan status performa pasien. Reseksi bedah dapat dipertimbangkan pada kasus HCC soliter pada hati sirosis dengan fungsi hati yang terjaga dan volume sisa hati yang adekuat.
• Reseksi juga dapat dipertimbangkan pada kasus penyakit multifokal pada pasien yang tidak memenuhi syarat untuk transplantasi hati, tumor yang terkait dengan invasi vaskular, dan setelah ruptur HCC ke rongga peritoneum.
• Terapi adjuvan dengan atezolizumab dan bavacizumab dapat dipertimbangkan karena telah ada beberapa bukti kualitas sedang yang menyatakan bahwa pendekatan ini meningkatkan kelangsungan bebas kekambuhan, tetapi akan membutuhkan pemantauan jangka panjang.[1]

Transplantasi Hati

• Transplantasi hati direkomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk pasien dengan sirosis dekompensata dan beban tumor HCC yang sesuai atau pada pasien dengan HCC multifokal, dengan rujukan kriteria yang diterima seperti kriteria Milan.

• Pada kasus HCC soliter berukuran <2 cm yang terjadi pada sirosis kompensata, transplantasi hati dapat dipertimbangkan sebagai terapi lini kedua jika terapi lini pertama (reseksi atau ablasi termal) tidak memungkinkan secara teknis atau anatomis.
• Infiltrasi vaskular terkait tumor dan metastasis ekstrahepatik merupakan kontraindikasi absolut untuk transplantasi hati
• Terapi bridging neoadjuvan, seperti ablasi termal atau transarterial chemoembolisation (TACE), direkomendasikan untuk mengurangi risiko progresi tumor selama menunggu transplantasi dan sebagai alat untuk menilai biologi tumor.[1]

Terapi Ablasi

• Terapi ablatif lokal direkomendasikan pada pasien dengan HCC soliter yang tidak memenuhi kriteria untuk pembedahan, antara lain pasien dengan tumor terlokalisasi sentral yang memerlukan hepatektomi mayor atau pasien dengan HCC stadium sangat awal.
• Ablasi termal dapat menjadi terapi lini pertama (sebagai alternatif reseksi atau transplantasi) pada pasien dengan tumor soliter berukuran 2–3 cm, dengan mempertimbangkan lokasi tumor, fungsi hati yang terkait dengan hipertensi portal, dan profil komorbiditas pasien.
• Ablasi radiofrekuensi dan gelombang mikro memiliki tingkat efikasi setara.
• Terapi adjuvan dengan atezolizumab dan bevacizumab dapat meningkatkan kesintasan bebas rekurensi setelah ablasi, tetapi perlu dilakukan pemantauan jangka panjang.[1]

Tata Laksana Intraarteri

• Intervensi intra-arterial, seperti transarterial embolisation (TAE) dan TACE, termasuk TACE dengan drug-eluting beads, merupakan standar perawatan untuk pasien dengan HCC stadium menengah, terutama pasien dengan beban tumor terbatas, fungsi hati yang terjaga (Child A atau B7 tanpa asites), dan status performa yang baik (ECOG <2).
• TACE atau TAE tidak direkomendasikan untuk pasien dengan sirosis kompensata, disfungsi ginjal lanjut, invasi vaskular makroskopik, atau metastasis ekstrahepatik.[1]

Terapi Sistemik Untuk Karsinoma Hepatoseluler Stadium Lanjut

• Kombinasi atezolizumab dan bevacizumab dianggap sebagai standar terapi sistemik untuk HCC stadium lanjut. Meski begitu, evaluasi klinis diperlukan untuk menilai kontraindikasi terhadap obat sebelum memulai terapi, termasuk risiko perdarahan varises esofagus.
• Pasien dengan hipertensi portal sebaiknya menjalani endoskopi gastrointestinal bagian atas dalam 6 bulan dan mendapat tata laksana varises yang adekuat sebelum memulai terapi sistemik.
• Alternatif terapi lini pertama mencakup sorafenib dan lenvatinib bagi pasien yang memiliki kontraindikasi terhadap terapi kombinasi atau lebih memilih terapi oral.[1]

Perbandingan dengan Pedoman Klinis di Indonesia

Pedoman penanganan HCC di Indonesia diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan (PNPK) pada tahun 2022. PNPK tersebut memiliki banyak kesamaan dengan pedoman BSG, terutama dalam hal pencegahan, surveilans, dan diagnosis. Dalam hal terapi, PNPK menganjurkan terapi sistemik pada kasus di mana sudah terjadi penyebaran ekstrahepatik, yang mana pilihan terapi sistemik adalah sorafenib, sedangkan lenvatinib atau kombinasi atezolizumab-bevacizumab dijadikan alternatif.[2]

Pedoman lain yang juga patut dijadikan pembanding adalah pedoman dari American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Secara garis besar pedoman BSG dan AASLD memiliki rekomendasi yang serupa, tetapi pedoman AASLD bisa dibilang lebih mendetail dalam isi rekomendasinya. Sebagai contoh, BSG hanya menyebutkan surveilans HCC dilakukan setiap 6 bulan, sedangkan pedoman AASLD memberi penjelasan lebih lanjut mengenai kasus yang memerlukan surveilans lanjutan lebih sering.[3]

Kesimpulan

Pedoman penanganan karsinoma hepatoseluler (HCC) dipublikasikan oleh British Society of Gastroenterology (BSG) pada tahun 2024. Rekomendasi utama dalam pedoman ini antara lain:

• Pencegahan HCC berfokus pada pengendalian faktor risiko, seperti pemberian vaksin hepatitis B pada infant, pencegahan penyalahgunaan alkohol, dan penurunan berat badan pada pasien obesitas.
• Surveilans dilakukan pada individu berisiko tinggi HCC, yakni menggunakan USG abdomen dan pengukuran kadar α-fetoprotein (AFP) setiap 6 bulan sekali.
• Reseksi bedah merupakan terapi pilihan pada kasus HCC dengan hati non-sirosis.
• Transplantasi hati merupakan terapi pilihan pada pasien HCC dengan sirosis dekompensata
• Terapi sistemik diberikan pada kasus HCC stadium lanjut, yang mana terapi kombinasi atezolizumab-bevacizumab adalah terapi pilihan.