Mediastinum dibagi menjadi empat kompartemen. Tujuan pembagian ini adalah untuk mengidentifikasi diagnosis banding bila ditemukan kelainan gambaran mediastinum pada rontgen thorax. Akan tetapi, sebenarnya tidak ada batas fisik yang jelas antara kompartemen tersebut yang dapat membatasi penyebab kelainan.[2-6]

Rongga mediastinum terbagi atas 4 kompartemen, yaitu mediastinum superior, anterior, medial, dan posterior.[1,9,10]

Mediastinum Superior

Batas mediastinum superior adalah bagian sisi atas rongga dada untuk bagian atas, depan dibatasi manubrium sterni, samping dibatasi ruang pleura, bawah dibatasi garis imajiner yang melintang di bawah manubrium sternum, dan belakang dibatasi tulang vertebra torakal ke 1–4.[1,9,10]

Mediastinum Anterior

Batas mediastinum anterior adalah mediastinum superior untuk bagian atas, depan dibatasi oleh korpus sterni dan kartilago tulang iga ke 5–7, samping dibatasi ruang pleura, bawah dibatasi diafragma, dan belakang dibatasi perikardium.[1,9]

Mediastinum Medial

Mediastinum medial dibentuk oleh kantung perikardium, bagian atas mulai dari garis batas mediastinum superior ke diafragma, di antara mediastinum anterior dan posterior.[1,9,10]

Mediastinum Posterior

Mediastinum posterior adalah ruang di belakang jantung. Bagian atas mulai dari garis batas mediastinum superior, depan dibatasi perikardium, samping dibatasi ruang pleura, bawah dibatasi diafragma, dan belakang dibatasi tulang vertebra torakal ke 5–12.[1,9,10]

Gambar 2. Kompartemen Mediastinum Superior, Anterior, Medial dan Posterior. Sumber: Rhcastilhos, 2007.

Metode Felson membagi mediastinum berdasarkan gambaran rontgen toraks lateral. Melihat dari gambar 2, maka garis memanjang dari diafragma ke atas thoracic inlet, di sepanjang bagian belakang jantung dan anterior trakea adalah garis yang memisahkan kompartemen mediastinum anterior dan medial. Sedangkan garis yang menghubungkan titik 1 cm di belakang batas anterior dari tulang vertebral memisahkan kompartemen mediastinum medial dan posterior.[3,5]

Diagnosis Banding Pelebaran Mediastinum

Mediastinum dapat dinilai menggunakan gambaran rontgen toraks posterior–anterior dan lateral. Penilaian dilakukan pada mediastinum superior, anterior, medial, serta posterior. Hal ini dilakukan dengan mempertimbangkan organ yang menempati rongga tersebut, dinilai ukuran, batas, bentuk, dan densitasnya.

Pada pasien dewasa, penilaian pelebaran mediastinum ini sering digunakan untuk standar penilaian awal pada pasien trauma dada. Mediastinum dikatakan melebar jika ukuran hilus mediastinum lebih besar dari 6–8 cm.[2,6]

Metode pembagian ruangan mediastinum lebih bersifat teoritis daripada klinis. Oleh karena itu, kelainan di mediastinum dapat saling berhubungan antara ruangan yang satu ke ruangan yang lain, bahkan beberapa penyakit tidak terjadi secara khusus di salah satu ruangan saja. Akan tetapi, diagnosis banding pelebaran mediastinum dapat ditentukan berdasarkan letak organ yang menempati masing-masing kompartemen mediastinum, serta organ yang bersinggungan di sekitarnya.[3,9]

Keragaman patologi dalam mediastinum perlu disesuaikan juga dengan kelompok usia pasien. Pada usia anak-anak sampai remaja masih ditemukan organ timus di mediastinum superior dan anterior, sehingga pelebaran di lokasi tersebut dapat diduga normal.

Sedangkan pada usia dewasa, pelebaran di mediastinum superior dan anterior patut dicurigai kelainan tumor pada timus/timoma, aneurisma arkus aorta, maupun diseksi aorta thorakalis. Beberapa diagnosis banding yang dapat menyebabkan gambaran pelebaran rontgen thorax adalah:

• Timoma
• Abses di dalam mediastinum

• Tumor, divertikulum, atau abses pada organ trakea atau esophagus

• Aneurisma pembuluh arteri, seperti aneurisma arkus aorta, arteri brachiocephalica, arteri karotis komunis kiri, arteri subklavia kiri

• Diseksi aorta, merupakan kondisi fatal

• Sindrom Marfan dengan tanda aneurisma dan ektasia aorta

• Kelainan vena dan sistem limfatik, seperti limfoma dan limfadenopati

• Kardiomegali, efusi perikardium, kista perikardium
• Kelainan saraf seperti neuroma pada nervus phrenicus, nervus vagus, atau nervus simpatis (tidak ada saraf di mediastinum anterior)[1–4]

Selain itu, usia dewasa dapat ditemukan tumor dari organ tulang vertebra pada mediastinum posterior. Sekitar 25% tumor mediastinum adalah tumor maligna. Tumor mediastinum pada dewasa sering ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan rontgen thorax, tanpa gejala apapun.[2-4]

Gejala lokal biasanya muncul pada tumor dengan ukuran yang besar sekali, kista yang meluas, dan teratoma yang dapat menyebabkan penekanan ke organ lain sekitarnya. Misalnya penekanan tumor atau aneurisma arkus aorta dapat mengakibatkan penekanan trakea sehingga pasien mengalami batuk, dispnea saat beraktivitas, atau stridor. Keluhan nyeri dada atau dispnea dapat juga ditemukan karena adanya efusi pleura, tamponade jantung, atau keterlibatan kelumpuhan nervus frenikus.[3,4]

Gambar 3. Pelebaran Mediastinum pada Pasien Dewasa dengan Tumor Mediastinum Mengakibatkan Aneurisma Aorta Descendens; tampak lateral (foto atas); tampak antero-posterior (foto tengah dan bawah). Sumber: Knox, 2014.

Pemeriksaan Lanjutan pada Pelebaran Mediastinum

Penilaian kasus pelebaran mediastinum harus disesuaikan dengan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisiknya. Kecurigaan diagnosis banding dapat mengarahkan pemeriksaan lebih lanjut yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis pasti. Pada anamnesis, perlu ditanyakan riwayat keganasan pada keluarga, dan pada kejadian pasien trauma dada harus diketahui riwayat mekanisme terjadinya cedera.

Anamnesis trauma dilakukan untuk mengantisipasi kemungkinan prognosis pasien bila dicurigai adanya diseksi aorta thoracalis yang memerlukan tata laksana segera. Diagnosis diseksi aorta memerlukan CT scan thorax dengan kontras, dimana akan tampak gambaran lumen aorta ganda, yaitu lumen aorta yang asli dan palsu akibat robekan dinding lumen. Gambaran ini akan terlihat sepanjang diseksi dan bisa meluas ke pembuluh darah utama lainnya.[2,6,7,11]

Pemeriksaan pencitraan pada pasien dewasa dengan pelebaran mediastinum terdiri dari:

• Pemeriksaan computed tomography (CT) scan dengan kontras pada rongga toraks, dapat menilai diseksi aorta, aneurisma, tumor mediastinum, atau limfadenopati pada penyakit tuberkulosis

• Pemeriksaan transesophageal echocardiography (TEE) pada kasus aneurisma dan/atau diseksi aorta thoracalis
• Pemeriksaan aortography adalah pemeriksaan definitif untuk kejadian trauma dada

• Echocardiography untuk menilai kondisi jantung dan ruangannya

• Angiografi untuk penilaian pembuluh darah aorta dan cabang-cabangnya

• Esofagografi untuk penilaian adanya penyempitan maupun pendesakan di esophagus

• Ultrasonografi (USG) abdomen untuk menilai kemungkinan robekan diafragma yang menyebabkan organ abdomen berpindah ke rongga thoraks

• Magnetic resonance imaging (MRI) untuk menilai trauma pada tulang vertebra, bila pemeriksaan CT scan menjadi kontraindikasi pada pasien[2,7,8,10,11]

Selain pemeriksaan di atas, elektromiografi (EMG) dapat diindikasikan untuk menilai kejadian tumor mediastinum jenis timoma, untuk mencari kemungkinan myasthenia gravis.[2,7,8]

Pemeriksaan laboratorium juga dapat diindikasikan pada kondisi ditemukannya pelebaran mediastinum. Pemeriksaan laboratorium dapat meliputi:

• Pemeriksaan serologis untuk kelainan limfoma, tuberkulosis mediastinum, efusi pleura, maupun empyema thoracis.
• Pemeriksaan kadar thyroxine (T4) dan triiodothyronine (T3) untuk mendeteksi tumor tiroid
• Uji tuberkulin untuk kecurigaan limfadenitis TBC
• Pemeriksaan hormon human chorionic gonadotropin (hCG) dan alfa-fetoprotein untuk mendeteksi kelompok tumor mediastinum jenis sel germinal seminoma maupun nonseminoma

Selain itu, tindakan invasif, seperti tindakan bronkoskopi, biopsi transtorakal menggunakan USG guiding, atau thoracoscopy (video assisted thoracoscopic surgery–VATS) juga dapat dilakukan sesuai indikasi bila didapatkan adanya pelebaran mediastinum.[2,7,8]

Kesimpulan

Pelebaran mediastinum pada rontgen thorax pasien dewasa ditentukan bila ditemukan pelebaran ukuran hilus mediastinum lebih besar dari 6–8 cm. Penyebab pelebaran mediastinum dapat berdasarkan letak dan komponen isi dari kompartemen mediastinum masing-masing, tetapi kelainan di mediastinum umumnya saling berhubungan antara ruangan yang satu ke ruangan yang lain.

Diagnosis banding gambaran pelebaran mediastinum pada rontgen thorax pasien dewasa antara lain aneurisma aorta, diseksi aorta, timoma, limfoma, limfadenopati, atau tumor lainnya.

Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik, akan membantu menentukan pemeriksaan lanjutan yang mendetail untuk menentukan diagnosa pasti dari penyebab pelebaran mediastinum ini.

Perlu diingat pada anak-anak, pelebaran mediastinum superior dan anterior umumnya normal, disebabkan oleh organ timus yang akan menghilang saat dewasa. Akan tetapi, pada pasien dengan riwayat keluarga keganasan, harus diwaspadai adanya timoma atau tumor kelenjar timus.

 

 

Direvisi oleh: dr. Felicia Sutarli