Pedoman Global Initiatives for Asthma 2019 vs 2018

Pedoman terbaru oleh Global Initiatives for Asthma (GINA) di tahun 2019 diklaim sebagai pedoman dengan perubahan strategi penanggulangan asthma terpenting dalam 30 tahun terakhir. Terdapat beberapa perubahan mendasar yang dikemukakan pada pedoman terbaru dari GINA ini bila dibandingkan dengan pedoman sebelumnya yang dikeluarkan di tahun 2018. Perubahan-perubahan tersebut meliputi :

• Pedoman GINA di tahun 2019 tidak lagi merekomendasikan penggunaan Short Acting Beta-2 Agonist (SABA) inhaler, misalnya salbutamol, sebagai terapi tunggal yang bersifat reliever pada serangan asthma. Hal ini dilakukan karena bukti ilmiah yang ada memberi landasan yang kuat bahwa penggunaan SABA tunggal tidak mampu memberikan proteksi bagi penderita dari eksaserbasi asthma yang berat dan penggunaan SABA tunggal dalam jangka panjang baik secara regular maupun frequent (sering) dapat meningkatkan risiko eksaserbasi asthma itu sendiri
• GINA 2019 merekomendasikan penggunaan terapi kortikosteroid inhaler dosis rendah harian sebagai terapi controller pada seluruh penderita asthma serangan ringan pada kelompok usia dewasa dan remaja dengan tujuan untuk menurunkan risiko eksaserbasi yang bersifat serius[5]

Penggunaan Kortikosteroid Inhaler Dosis Rendah pada Penderita Asthma Ringan

Para pakar yang tergabung dalam Global Initiatives for Asthma (GINA) melakukan riset selama 12 tahun untuk menemukan pedoman tata laksana yang efektif untuk menanggulangi asthma ringan dengan tujuan untuk mencegah terjadinya eksaserbasi yang bersifat serius dan untuk mencegah ketergantungan pada SABA sejak awal pengobatan asthma. Sesuai dengan patofisiologi terjadinya serangan asthma yang didahului oleh inflamasi pada saluran nafas, maka pemberian SABA saja tidak cukup untuk menghindarkan penderita dari kekambuhan asthma. Selain itu, penelitian menunjukkan bahwa penggunaan SABA secara regular meningkatkan respon alergi dan inflamasi pada saluran nafas yang tentu akan memicu kekambuhan asthma di kemudian hari. Tingginya kekambuhan asthma dipandang dapat menurunkan fungsi paru bahkan berisiko meningkatkan mortalitas akibat asthma. Data-data tersebut pada akhirnya mendorong penyusunan strategi terapi yang baru, utamanya bagi asthma ringan.

Menurut hasil riset para pakar yang tergabung dalam GINA, pemberian kortikosteroid inhaler dosis rendah hendaknya dilakukan sejak awal pasca diagnosis asthma ditegakkan untuk mendapatkan luaran yang lebih baik. Ada beberapa keuntungan yang dapat diperoleh dengan menerapkan metode ini, antara lain :

• Menurunkan angka kematian dan lama rawat inap pada penderita asthma
• Efektif mencegah kekambuhan asthma yang bersifat berat, meningkatkan fungsi paru, dan mencegah penyempitan saluran nafas yang berkaitan dengan aktivitas[5]

Langkah Pemberian Kortikosteroid Inhaler Untuk Usia > 12 Tahun

Pada sebagian besar penderita asthma, pemberian kortikosteroid inhaler dapat dimulai dengan dosis rendah dalam bentuk kombinasi dengan  formoterol. Berikut ini langkah penanganan asthma untuk penderita berusia 12 tahun ke atas berdasarkan pedoman terbaru GINA 2019 :

• Terapi reliever secara keseluruhan menggunakan SABA dan kortikosteroid inhaler dosis rendah dalam bentuk inhaled corticosteroid (ICS)-Formoterol sesuai dosis yang dibutuhkan
• Terapi kontrol dilakukan sesuai langkah berikut yang dijelaskan selengkapnya pada Tabel 1[5]

Tabel 1. Langkah Terapi Kontrol Menurut GINA 2019

Langkah	Kontroler Pilihan Utama	Kontroler Pilihan Lainnya
1 (untuk pasien dengan serangan < 2 kali/bulan dan tidak ada faktor risiko serangan)	Kortikosteroid inhaler dosis rendah dalam bentuk ICS-Formoterol sesuai kebutuhan*	Kortikosteroid inhaler dosis rendah dalam sediaan terpisah yang diberikan bersamaan dengan SABA
2	Kortikosteroid inhaler dosis rendah dalam bentuk ICS-Formoterol sesuai kebutuhan yang diberikan setiap hari	Leukotrien receptor antagonist (LRTA) atau  ICS dosis rendah dalam sediaan terpisah yang diberikan bersamaan dengan SABA
3	Kortikosteroid inhaler dosis rendah dalam sediaan gabungan dengan LABA (Long Acting Beta-2 Agonist)	Kortikosteroid inhaler dosis medium, ATAU LRTA + kortikosteroid inhaler dosis rendah
4	Kortikosteroid inhaler dosis medium dalam sediaan gabungan dengan LABA	Kortikosteroid inhaler dosis tinggi yang ditambah tiotropium atau LRTA
5	Kortikosteroid inhaler dosis tinggi dalam sediaan gabungan dengan LABA, ditambah dengan terapi tambahan seperti tiotropium, anti Ig-E, anti IL5/5R, anti IL4R	Kortikosteroid per oral dengan mempertimbangkan efek samping

*pembeda utama tata laksana asthma menurut GINA 2018 dengan GINA 2019

Langkah Pemberian Kortikosteroid Inhaler Untuk Usia 6-11 Tahun

Berdasarkan pedoman GINA 2019, untuk anak usia 6-11 tahun langkah pemberian kortikosteroid inhaler meliputi :

1. Langkah 1 : pemberian kortikosteroid inhaler (ICS) dosis rendah sesuai kebutuhan di saat yang bersamaan dengan pemberian SABA
2. Langkah 2 : pemberian kortikosteroid inhaler (ICS) dosis rendah secara regular (setiap hari)
3. Langkah 3 : pemberian kortikosteroid inhaler (ICS) dosis medium ATAU pemberian bentuk gabungan ICS dosis rendah dengan LABA (ICS dosis rendah-LABA)
4. Langkah 4 : lanjutkan kontroler dan rujuk ke dokter spesialis anak konsultan respirologi[5]

Perhatian Khusus

Hal yang perlu diperhatikan sebelum memulai pemberian kortikosteroid inhaler dosis rendah antara lain riwayat penyakit asthma yang diderita, faktor risiko dan pencetus serangan asthma pada pasien, fungsi pernafasan pasien, bagaimana pengetahuan pasien terkait cara penggunaan kortikosteroid inhaler yang benar, serta kepatuhan pasien dalam pengobatan.

Selain itu, klinisi perlu melakukan pemantauan setelah memulai pemberian kortikosteroid inhaler dosis rendah. Pemantauan pertama dilakukan 1 minggu setelah serangan. Pemantauan dilakukan selama 2-3 bulan untuk menilai keberhasilan terapi. Terapi dapat ditingkatkan ke langkah berikutnya bila diperlukan, misalnya selama penderita mengalami infeksi virus atau terpapar alergen. Dalam kondisi ini, peningkatan langkah pengobatan dapat dilakukan selama 1-2 minggu. Kondisi lain yang mengharuskan klinisi untuk meningkatkan langkah pengobatan adalah apabila selama 2-3 bulan pemberian obat controller kondisi penderita tidak membaik, dalam artian frekuensi kekambuhan asthma tetap tinggi.

Terapi dapat diturunkan ke langkah di bawahnya bila kondisi pasien terkontrol baik selama 3 bulan masa pengobatan.

Pada pasien yang sedang hamil, evaluasi dilakukan setiap 4-6 minggu.

Selain pemberian pengobatan, faktor yang dapat dimodifikasi tetap perlu diperhatikan guna meningkatkan keberhasilan terapi, antara lain :

• Kontrol ke dokter secara rutin
• Menghindari asap rokok
• Meneliti makanan pencetus alergi
• Melakukan olahraga. Namun, penderita harus mengetahui bahwa tidak semua olahraga dapat dilakukan karena ada beberapa olahraga yang justru memicu serangan asthma misalnya olahraga high impact seperti lari, lompat, dan basket
• Bila asthma tercetus akibat bahan kimia yang ada pada lokasi kerja, maka sebisa mungkin identifikasi pencetus asthma dan menghindarinya
• Berhati-hati dalam mengonsumsi obat antinyeri, karena beberapa obat antinyeri dapat mencetuskan asthma, misalnya aspirin[5]

Penerapan Pedoman Tata laksana Asthma menurut GINA 2019 di Indonesia

Asthma dapat menyerang seluruh kelompok umur di seluruh belahan dunia, tak terkecuali Indonesia. Untuk menegakkan diagnosis asthma, klinisi di Indonesia perlu mengacu pada pedoman diagnostik asthma menurut GINA yakni adanya riwayat gangguan pernafasan yang ditandai dengan adanya suara mengi atau nafas yang pendek atau dada terasa berat saat bernafas, dengan atau tanpa diikuti batuk, yang terjadi dalam waktu dan intensitas yang berbeda disertai variabilitas dalam gangguan ekspirasi.[5,2]

Penanganan asthma di Indonesia juga perlu mengikuti langkah tata laksana yang dikeluarkan oleh GINA, termasuk untuk tidak lagi menggunakan SABA sebagai  terapi tunggal yang bersifat reliever pada serangan asthma .

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (Kemenkes RI) turut memperingati World Asthma Day yang jatuh setiap tanggal 7 Mei. Dalam memperingati hari asthma sedunia, Kemenkes RI mengimbau seluruh masyarakat dan tenaga kesehatan untuk bersama-sama mengurangi angka kesakitan dan kematian akibat asthma melalui pesan “STOP for Asthma” yang didukung oleh GINA yakni:

• Symptoms Evaluation : mengevaluasi gejala asthma

• Test Response : melakukan tes untuk respon obat

• Observe and Assess : mengobservasi dan mengkaji kembali gejala dan respon pengobatan

• Proceed to Adjust Treatment : pemberian obat yang tepat dan rasional

Selain itu, Kemenkes RI juga mengimbau agar masyarakat menerapkan perilaku CERDIK guna mencegah terjadinya penyakit tidak menular seperti asthma. Perilaku CERDIK ini mencakup :

• Cek ke dokter secara rutin
• Mengenyahkan atau menghindari asap rokok
• Rajin beraktivitas fisik
• Menerapkan diet yang seimbang
• Beristirahat cukup dan mengelola stress dengan baik

Perilaku dan pola hidup yang baik diharapkan dapat mengurangi kemungkinan kekambuhan asthma sehingga kualitas hidup dapat ditingkatkan dengan sebaik-baiknya.[6]

Kesimpulan

Penelitian lebih lanjut di bidang asthma oleh para pakar yang tergabung dalam Global Initiatives for Asthma (GINA) menghasilkan informasi baru yang tertuang dalam pedoman pencegahan dan manajemen GINA 2019. Pedoman ini membawa angin segar dan perubahan mayor dalam penatalaksanaan asthma.

Pada pedoman 2019 ini, penggunaan Short Acting Beta-2 Agonist (SABA) sebagai terapi reliever tunggal sudah tidak lagi disarankan karena bukti ilmiah menunjukkan bahwa SABA tidak mampu memberikan proteksi bagi penderita dari eksaserbasi asthma yang berat dan penggunaan SABA tunggal dapat meningkatkan risiko eksaserbasi asthma. Selain itu, pada pedoman GINA 2019 ini, pemberian terapi kortikosteroid inhaler sejak dini pasca penegakan diagnosis asthma, khususnya pada  asthma ringan, dilaporkan mampu memberi dampak signifikan bagi peningkatan kualitas hidup penderita, mencegah kekambuhan, dan menurunkan ketergantungan terhadap penggunaan SABA.