Membedakan Nekrosis Tubular Akut Iskemik dan Nefrotoksik

Membedakan etiologi nekrosis tubular akut merupakan salah satu aspek diagnosis yang penting.

Gagal ginjal akut iskemik dapat digolongkan dalam spektrum azotemia prerenal yang adalah penurunan glomerular filtration rate (GFR) karena penurunan perfusi ginjal tanpa kerusakan jaringan. Oleh karena hal tersebut, penyebab dan faktor risiko untuk nekrosis tubular akut iskemik adalah sama seperti azotemia prerenal. Pada anamnesis nekrosis tubular akut iskemik, dapat ditemukan status hipovolemia, penurunan output jantung, serta vasodilatasi sistemik.[3,10]

Nekrosis tubular akut nefrotoksik dapat disebabkan oleh toksin endogen maupun eksogen. Pada pasien yang dicurigai nekrosis tubular akut nefrotoksik, riwayat toksin perlu dicari dalam anamnesis. Toksin eksogen yang sering kali dapat menyebabkan nekrosis tubular akut nefrotoksik termasuk antibiotik aminoglikosida, amfoterisin B, serta penggunaan kontras radiografi yang dapat menyebabkan nefropati terinduksi kontras (contrast-induced nephropathy / CIN). Toksin eksogen lainnya yang dapat menyebabkan nekrosis tubular akut termasuk tacrolimus, antibiotik golongan sulfa, acyclovir, dan bermacam obat-obatan kemoterapi.[3]

Faktor risiko untuk terjadinya nekrosis tubular akut nefrotoksik juga dapat dicari termasuk riwayat penyakit ginjal atau liver, usia lanjut, serum kreatinin baseline yang meningkat, diabetes, serta gagal jantung.[3]

Toksin endogen yang dapat menyebabkan gagal ginjal termasuk rabdomiolisis dan mioglobinuria yang disebabkan oleh pemberian statin, hemolisis dan hemoglobinuria, serta nefropati akut terinduksi kristal (acute crystal-induced nephropathy). Terbentuknya kristal di ginjal sehingga terjadi nekrosis tubular akut dapat disebabkan oleh kasus-kasus kanker dan multiple myeloma.[3,10]

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik, pasien nekrosis tubular bisa tidak menunjukkan kelainan apa-apa. Abnormalitas dapat ditemukan sesuai pada penyakit komorbid yang dideritanya serta tingkat keparahan nekrosis tubular akut tersebut, terutama pada fase maintenance.[1,3]

Pada kasus nekrosis tubular akut yang berat, pasien dapat ditemukan dengan ensefalopati uremikum (penurunan kesadaran, asterixis, dan keluhan neurologis lainnya) dan anemia.[1]

Tanda yang ditemukan pada pasien dapat mengarahkan kepada hipovolemia (JVP rendah, penurunan turgor kulit, takikardia). Distensi abdomen dapat mengarah kepada hipertensi intraabdomen dan sindroma kompartemen. Nyeri otot dapat mengarah kepada rhabdomyolysis.[11]

Diagnosis Banding

Dengan pemeriksaan penunjang yang lengkap dan sesuai, diagnosis nekrosis tubular akut dapat ditegakkan dengan panduan KDIGO dan RIFLE. Walau demikian, diagnosis gagal ginjal akut yang spesifik mengarah pada nekrosis tubular akut cukup sulit untuk dipastikan. Nekrosis tubular akut juga perlu dibedakan secara khusus dengan azotemia prerenal karena terapinya berbeda. Pada azotemia, pasien akan mengalami perbaikan dengan terapi cairan, sedangkan pada nekrosis tubular akut, pasien dapat mendapatkan kelebihan cairan sehingga terjadi komplikasi yang berlanjut.

Diagnosis banding nekrosis tubular akut adalah sebagai berikut:

• Penyebab gagal ginjal akut prerenal ataupun postrenal, terutama azotemia.

• Penyebab gagal ginjal akut renal:

  • Glomerulonefritis akut
  • Nefritis tubulointerstitial

• Penyakit ginjal kronis[3,4,12,13]

Pemeriksaan Penunjang

Oleh karena nekrosis tubular akut dapat menyebabkan gagal ginjal akut, pemeriksaan penunjang nekrosis tubular akut serupa dengan pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada gagal ginjal akut. Berdasarkan kriteria Kidney Disease, Improving Global Outcomes (KDIGO), gagal ginjal akut dapat terdiagnosa melalui salah satu dari kriteria berikut:

• Kenaikan serum kreatinin >3 mg/dL dalam 48 jam; atau
• Kenaikan serum kreatinin >5 kali dari baseline, yang diketahui atau diasumsikan sudah terjadi dalam periode 7 hari; atau
• Volume urin <0.5 mL/kg/hari selama 6 jam. [4]

Stage	Serum Kreatinin	Output Urin
1	1.5-1.9 kali dari baselineATAU Kenaikan > 0.3 mg/dL	<0.5 mL/kg/jam selama 6-12 jam
2	2.0-2.9 kali dari baseline	<0.5 mL/kg/jam selama > 12 jam
3	3.0 kali dari baselineATAU Kenaikan serum kreatinin > 4.0 mg/dL ATAU Mulainya terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy) ATAU Pada pasien <18 tahun, penurunan eGFR hingga <35 mL/menit per 1.73m2	<0.3 mL/kg/jam selama > 24 jamATAU Anuria selama > 12 jam

Tabel 1. Staging AKI KDIGO. Sumber: karya pribadi dr. Michael Susanto, 2017.

Selain staging berdasarkan KDIGO, penilaian gagal ginjal akut juga dapat dilakukan berdasarkan kriteria Risk, Injury, Failure, Loss of kidney function, and End-stage renal disease (RIFLE) dan the Acute Kidney Injury Network (AKIN). Ketiga kriteria AKI dari KDIGO, RIFLE dan AKIN dapat digunakan dalam menegakkan diagnosis.[12]

Stage	Serum Kreatinin/ GFR	Output Urin
Risk	Kreatinin meningkat  x1.5ATAU GFR menurun >25%	<0.5 mL/kg/jam selama 6 jam
Injury	Kreatinin meningkat x2ATAU GFR menurun >50%	<0.5 mL/kg/jam selama 12 jam
Failure	Kreatinin meningkat x3ATAU GFR menurun >75% ATAU Kreatinin > 4mg/dL (dengan peningkatan akut > 0.5 mg/dL)	<0.3 mL/kg/jam selama 24 jamATAU Anuria selama 12 jam
Loss of kidney function	Acute renal failure persisten =Hilangnya fungsi ginjal >4 minggu
End-stage kidney disease	Hilangnya fungsi ginjal >3 bulan

Tabel 2. Staging AKI RIFLE. Sumber: karya pribadi dr. Michael Susanto, 2017.

Stage	Serum Kreatinin/ GFR	Output Urin
1	Meningkat x1.5ATAU >0.3 mg/dL	<0.5 ml/kg/jam selama 6 jam
2	Meningkat x2	<0.5 ml/kg/jam selama 12 jam
3	Meningkat x3ATAU >4 mg/dL (dengan kenaikan akut >0.5 mg/dL)	<0.3 ml/kg/jam selama 24 jamATAU Anuria selama 12 jam

Tabel 3. Staging AKI AKIN. Sumber: karya pribadi dr. Michael Susanto, 2017.

Selain pemeriksaan kreatinin dan penghitungan urin, pemeriksaan penunjang lainnya yang dapat digunakan termasuk:

• Pemeriksaan darah lengkap: dapat menunjukkan anemia dan kelainan trombosit
• Elektrolit dan analisa gas darah: dapat terjadi kelainan elektrolit dan asidosis metabolik pada pasien
• Urinalisis
• Ultrasonografi ginjal bila terindikasi[11]