Risiko Efek Samping Fluoroquinolone pada Pasien Diabetes Mellitus 

Fluoroquinolone adalah antibiotik yang berasal dari asam nalidiksat yang menghambat topoisomerase bakteri. Ada beberapa jenis antibiotik fluoroquinolone yang berlisensi, yaitu ciprofloxacin, levofloxacin, ofloxacin, dan moxifloxacin.[5,6]

Meskipun umumnya penggunaan fluoroquinolone dapat ditoleransi dengan baik, obat ini dapat menyebabkan efek samping yang lebih serius, misalnya hipoglikemia parah yang menyebabkan koma. Pada pasien diabetes mellitus, efek samping disglikemia akibat perubahan metabolisme glukosa terutama perlu diperhatikan. Selain itu, pada pasien diabetes mellitus, ada risiko neuropati perifer akibat fluoroquinolone, yang dapat menjadi bias dengan komplikasi lanjutan diabetes itu sendiri.[7,8,11,12]

Disglikemia

Fluoroquinolone dapat memengaruhi kadar gula darah pada pasien diabetes maupun nondiabetes. Namun, efek samping disglikemia akan lebih nyata pada pasien diabetes. Disglikemia adalah gangguan stabilitas glukosa yang bisa berupa kondisi hipoglikemik maupun hiperglikemik. Beberapa studi melaporkan bahwa fluoroquinolone seperti ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, dan gatifloxacin berkaitan dengan terjadinya disglikemia, di mana kondisi hipoglikemik lebih umum terjadi daripada kondisi hiperglikemik.[5-7,12]

Menurut studi, faktor yang menaikkan risiko disglikemia pada pengguna fluoroquinolone adalah penggunaan bersama obat diabetes oral, penurunan fungsi ginjal (penyakit ginjal kronis), indeks massa tubuh ≤30 kg/m², dan interaksi dengan golongan obat lain yang menyebabkan disglikemia.[3-7]

Mekanisme Terjadinya Hipoglikemia:

Mekanisme utama terjadinya disglikemia pada pengguna fluoroquinolone belum jelas, tetapi beberapa hipotesis menghubungkannya dengan gangguan homeostasis glukosa dan interaksi obat melalui isoenzim CYP450.[1,3,4]

Hipoglikemia diduga terjadi akibat peningkatan rilis insulin dari sel beta pankreas yang diinduksi oleh fluoroquinolone. Selain itu, hipoglikemia dapat terjadi karena interaksi kompetitif antara fluoroquinolone dengan obat diabetes oral seperti sulfonilurea yang diperantarai oleh enzim sitokrom P450 2C9 (CYP2C9).[6,7,9,10,12]

Mekanisme Terjadinya Hiperglikemia:

Mekanisme hiperglikemia pada penggunaan fluoroquinolone diduga berkaitan dengan defisiensi magnesium intraseluler, yang dapat meningkatkan resistansi insulin pada pasien diabetes mellitus.[7,9,12]

Defisiensi magnesium tersebut dihipotesiskan terjadi karena sifat pengkelat logam dari sub-struktur 3-carboxyquinolone yang ditemukan secara umum pada semua antibiotik golongan fluoroquinolone. Beberapa studi juga melaporkan kemungkinan lain bahwa obat fluoroquinolone dapat memengaruhi metabolisme magnesium dengan cara mengganggu reabsorpsi elektrolit di ginjal.[9,12]

Neuropati Perifer

Beberapa penelitian menunjukkan adanya korelasi antara penggunaan fluoroquinolone dan terjadinya neuropati perifer pada pasien diabetes mellitus, baik mononeuropati maupun polineuropati. Studi menunjukkan bahwa risiko neuropati pada pengguna fluoroquinolone yang tidak mengalami diabetes mellitus sebenarnya rendah. Namun, pada pasien diabetes, suatu studi observasional menunjukkan bahwa fluoroquinolone meningkatkan risiko neuropati perifer, yang bermanifestasi sebagai mati rasa atau nyeri, hingga 1,5 kali lipat.[8,11, 12]

Mekanisme terjadinya neuropati perifer pada penggunaan fluoroquinolone masih belum jelas. Namun, beberapa laporan kasus menemukan bukti kerusakan kecil neuron pada biopsi saraf. Hal ini masih membutuhkan studi lebih lanjut untuk konfirmasi. Faktor risiko neuropati pada pasien diabetes mellitus yang memakai fluoroquinolone adalah indeks massa tubuh yang tinggi, fluktuasi kadar glukosa yang tidak terkontrol, dan riwayat penyalahgunaan alkohol.[8,11,12]

Studi tentang Efek Samping Fluoroquinolone pada Pasien Diabetes Mellitus

Tinjauan sistematis oleh Althaqafi, et al. mengevaluasi profil keamanan fluoroquinolone pada pasien diabetes mellitus dengan menyelidiki efek disglikemia dan neuropati. Efek samping hiperglikemia dilaporkan terjadi pada 1.588 pasien dari total 4.663 pasien yang menerima fluoroquinolone dalam total 8 penelitian. Sementara itu, efek samping hipoglikemia dilaporkan terjadi pada 2.179 dari total 6.208 pasien yang menerima fluoroquinolone dalam total 11 penelitian.[6]

Pasien dengan lebih banyak penyakit komorbid (terutama pasien dengan penyakit ginjal kronis) dan pasien yang sedang memakai obat diabetes oral dan/atau kortikosteroid memiliki risiko disglikemia yang lebih tinggi saat menggunakan fluoroquinolone. Dalam tinjauan sistematis tersebut, moxifloxacin merupakan fluoroquinolone yang memiliki asosiasi paling kuat dengan terjadinya disglikemia. Sementara itu, ciprofloxacin memiliki asosiasi yang paling lemah dengan terjadinya disglikemia.[6]

Suatu studi case control juga berusaha menilai apakah penggunaan fluoroquinolone seperti levofloxacin oral dapat meningkatkan risiko terjadinya keadaan gawat darurat hipoglikemik (hypoglycemia emergency). Hasil studi tersebut melaporkan bahwa penggunaan levofloxacin oral dikaitkan dengan peningkatan risiko terjadinya keadaan gawat darurat hipoglikemia (adjusted OR: 6,08; 95% CI 5,79–6,38). Risiko terutama meningkat pada kombinasi levofloxacin dengan insulin atau sulfonilurea.[15]

Rekomendasi Penggunaan Fluoroquinolone pada Pasien Diabetes Mellitus

European Medicines Agency (EMA) dan The National Health Service (NHS) pada tahun 2019 membuat rekomendasi kuat untuk membatasi penggunaan fluoroquinolone pada pasien diabetes.[13,14]

Berikut beberapa rekomendasi dari EMA dan NHS untuk penggunaan fluoroquinolone pada pasien diabetes mellitus:

Fluoroquinolone sebagai Pilihan Antibiotik Terakhir pada Pasien Diabetes Mellitus

Penggunaan fluoroquinolone pada pasien diabetes mellitus sebaiknya menjadi pilihan terakhir, misalnya saat antibiotik golongan lainnya tidak tersedia atau ada riwayat alergi terhadap penisilin. Dokter juga tidak dianjurkan untuk meresepkan fluoroquinolone kepada pasien diabetes yang memiliki pilihan antibiotik lain untuk pengobatan sinusitis bakteri akut, eksaserbasi bakterial akut pada bronkitis kronis, dan ISK tanpa komplikasi. Pada pasien seperti ini, risiko fluoroquinolone akan lebih besar daripada manfaatnya.[5,12-14]

Waspadai Efek Fluoroquinolone pada Pasien Risiko Tinggi

Pasien yang berisiko lebih tinggi mengalami efek samping fluoroquinolone adalah:

• Lansia (≥60 tahun)
• Individu dengan gangguan ginjal
• Individu yang pernah menjalani transplantasi organ padat
• Individu yang menggunakan kortikosteroid secara bersamaan (terutama pada pasien dengan riwayat penyakit autoimun)[5,12-14]

Waspadai Efek Fluoroquinolone pada Pengguna Obat Diabetes Oral atau Insulin

Sesuai peringatan FDA, waspadai terjadinya hipoglikemia terkait fluoroquinolone pada penderita diabetes mellitus yang menggunakan obat diabetes oral (terutama golongan sulfonilurea) maupun yang menggunakan insulin.[5,12-14]

Edukasi Pasien tentang Risiko Hipoglikemia

Dokter harus memberikan edukasi agar pasien dan keluarga mengenali gejala-gejala hipoglikemia. Informasikan juga cara penanganan awal hipoglikemia dan pentingnya kunjungan ke rumah sakit sesegera mungkin jika gejala serius.[5,12-14]

Penghentian Fluoroquinolone

Hentikan fluoroquinolone jika pasien melaporkan efek samping pada sistem saraf pusat (termasuk adverse events psikiatrik) atau gangguan glukosa darah. Alihkan ke terapi antibiotik non-fluoroquinolone jika memungkinkan.[5,12-14]

Kesimpulan

Antibiotik golongan fluoroquinolone seperti ciprofloxacin, moxifloxacin, dan levofloxacin dilaporkan meningkatkan risiko disglikemia dan neuropati perifer pada pasien diabetes. Disglikemia yang terjadi dapat berupa hipoglikemia ataupun hiperglikemia. Akan tetapi, hipoglikemia dilaporkan lebih sering terjadi daripada hiperglikemia.

Risiko disglikemia terkait fluoroquinolone meningkat apabila pasien diabetes sedang memakai sulfonilurea, insulin, atau kortikosteroid. Risiko disglikemia juga meningkat bila pasien mengalami penyakit ginjal kronis atau berusia lanjut. Sementara itu, risiko neuropati terkait fluoroquinolone meningkat jika indeks massa tubuh tinggi, fluktuasi kadar glukosa tidak terkontrol, dan ada riwayat penyalahgunaan alkohol.

Beberapa asosiasi medis menyarankan agar fluoroquinolone hanya digunakan sebagai opsi antibiotik terakhir pada pasien diabetes mellitus, misalnya ketika antibiotik lain tidak tersedia atau jika pasien memiliki hipersensitivitas terhadap antibiotik lain. Pada pasien diabetes yang menggunakan fluoroquinolone, berikan edukasi mengenai tanda-tanda hipoglikemia dan kapan pasien perlu mencari pertolongan medis.