Etiologi yang paling umum dari defisiensi vitamin B12 adalah malabsorpsi, misalnya akibat atrofi gaster yang diinduksi oleh penggunaan obat metformin maupun PPI (proton pump inhibitor) seperti omeprazole jangka panjang. Penyebab lainnya dapat berupa penyakit autoimun anemia pernisiosa yang menyebabkan destruksi sel parietal, asupan nutrisi yang inadekuat, infeksi Helicobater pylori, ataupun infeksi fish tapeworm atau Diphyllobothrium latum.[1-3,5-7]

Penatalaksanaan defisiensi vitamin B12 mencakup diet tinggi produk hewani dan suplementasi vitamin B12.  Diet yang dianjurkan untuk pasien defisiensi vitamin B12 adalah konsumsi makanan yang mengandung vitamin B12 seperti ikan, daging sapi, daging ayam, produk susu, serta sereal dengan gandum utuh. Harus dipastikan bahwa konsumsi makanan tersebut dapat memenuhi kebutuhan harian vitamin B12, yakni 1,5 mcg pada dewasa dan 0,4 mcg pada  bayi.[2,5,7,8]

Penanganan Farmakologi: Suplementasi Vitamin B12

Penatalaksanaan klasik defisiensi vitamin B12 adalah dengan pemberian suplementasi vitamin B12 melalui injeksi intramuskuler (IM). Penatalaksanaan secara oral dapat menjadi alternatif rute intramuskuler, namun umumnya pasien memiliki tingkat resorpsi oral yang rendah yang berkaitan dengan penyakit yang mendasari terjadinya defisiensi.

Sediaan suplementasi vitamin B12 yang sering digunakan dalam penatalaksanaan defisiensi vitamin B12 adalah cyanocobalamine dan hydroxycobalamine. Sediaan hydroxycobalamine saat ini menjadi pilihan untuk digunakan karena memiliki beberapa keunggulan, seperti retensi dan penyimpanan di dalam jaringan yang dapat bertahan lebih lama dan dapat diberikan dalam interval hingga 3 bulan.[2,5,7,8]

Manajemen dosis dan jadwal pemberian vitamin B12 baik secara parenteral maupun oral sangat bervariasi bergantung pada penyebab dari defisiensi vitamin B12.  Pada kondisi anemia pernisiosa, dosis yang dianjurkan adalah 1.000 mcg hydroxycobalamine IM yang diberikan 2 kali seminggu selama 5 minggu, kemudian dosisnya dikurangi menjadi 1.000 mcg IM setiap 2 bulan.[2,5,7-9]

Permasalahan dalam Suplementasi Vitamin B12 Rute Oral

Vitamin B12 masuk ke dalam tubuh dengan protein yang terkandung di dalam makanan dan akan dilepaskan pada pH rendah di lumen gaster. Setelah itu, vitamin B12 akan mengikat haptocorrin dan tetap menjadi bentuk yang kompleks sampai diuraikan melalui proses proteolitik di duodenum dan mengikat faktor intrinsik Castle. Kemudian, setelah memasuki brush border enterosit, vitamin B12 akan terpisah dari faktor intrinsik dan memasuki sirkulasi darah dan berikatan dengan transcobalamine II untuk dibawa ke jaringan perifer dan hepar. Faktor intrinsik Castle bertanggung jawab untuk penyerapan sekitar 99% vitamin B12.[5,7,10]

Pemberian suplementasi vitamin B12 melalui rute oral akan melewati mekanisme absorpsi yang sama dengan absorpsi vitamin B12 yang berasal dari makanan. Oleh karenanya, apabila defisiensi disebabkan oleh adanya gangguan dalam proses absorpsi, maka pemberian rute oral juga akan mengalami hambatan tersebut. Salah satu contoh yang paling sering ditemukan di praktik adalah defisiensi vitamin B12 akibat kurangnya faktor intrinsik.

Meskipun suplementasi rute intramuskuler masih menjadi pilihan, namun dalam beberapa tahun terakhir pemberian secara sublingual spray maupun tablet sublingual telah muncul. Rute ini dapat menjadi alternatif terutama untuk pasien pediatri. Pemberian sublingual didasari oleh absorpsi vitamin B12 melalui mukosa dan berdifusi melalui kapiler yang berada pada jaringan bawah lidah.[5,7,10,11]

Perbandingan Suplementasi Vitamin B12 Secara Oral dan Intramuskuler

Sebuah uji klinis acak terkontrol (2021) membandingkan suplementasi vitamin B12 oral dan intramuskuler (IM) pada 80 pasien anak dengan gambaran klinis dan hasil laboratorium yang menunjukkan anemia megaloblastik. Dalam uji klinis ini, semua peserta menerima vitamin B12 IM tunggal dengan dosis awal 1.000 mcg, yang kemudian diikuti dengan pengacakan menjadi 2 kelompok yaitu suplementasi oral dan IM pada dosis berikutnya. Hasil studi menunjukkan bahwa peningkatan kadar serum vitamin B12 dan hemoglobin lebih baik pada kelompok terapi IM.[12]

Uji klinis lain (2020) dilakukan terhadap 229 lansia dengan defisiensi vitamin B12. Kelompok suplementasi oral mendapat vitamin B12 1 mg/hari pada minggu ke-1 hingga ke-8 dan 1 mg/minggu pada minggu ke-9 hingga ke-52. Kelompok suplementasi IM mendapat 1 mg pada hari berselang dalam minggu ke-1 hingga ke-2, kemudian 1 mg/minggu pada minggu ke-3 hingga ke-8 dan 1 mg/bulan pada minggu ke-9 hingga ke-52. Uji klinis ini menunjukkan bahwa pemberian IM menghasilkan sedikit lebih banyak pasien mencapai kadar serum vitamin B12 normal, tetapi tidak ditemukan perbedaan bermakna secara statistik. Studi ini menyimpulkan bahwa pemberian suplementasi rute oral tidak kalah efektif dengan IM.[13]

Hasil tersebut serupa dengan tinjauan Cochrane 2018 yang mengevaluasi hasil dari 3 uji klinis dengan total 153 partisipan. Tinjauan ini menyimpulkan bahwa suplementasi vitamin B12 oral dan IM memiliki efek yang sama dalam hal menormalkan kadar serum vitamin B12, serta bukti dengan kualitas yang sangat rendah mengindikasikan bahwa suplementasi oral memiliki tingkat keamanan yang sebanding dengan suplementasi IM.[4,14]

Perbandingan Suplementasi Vitamin B12 Secara Sublingual dan Intramuskuler

Sebuah studi retrospektif (2020) membandingkan rute suplementasi vitamin B12 secara sublingual (SL) dan intramuskuler (IM) pada 129 pasien dengan rentang usia 5-18 tahun yang mengalami defisiensi vitamin B12. Hasil analisis menunjukkan bahwa efikasi antara pemberian SL dan IM sebanding. Studi ini juga menunjukkan bahwa methylcobalamin SL sama efektif dengan cyanocobalamin IM untuk pasien anak dengan defisiensi vitamin 12.[15]

Hasil sedikit berbeda ditemukan oleh studi retrospektif lain (2019) yang memiliki jumlah sampel lebih besar, yakni 4281 pasien. Dalam penelitian ini, 830 pasien (19,3%) menerima suplementasi vitamin B12 secara IM dan 3.451 pasien (80,7%) menerima suplementasi vitamin B12 dengan tablet sublingual. Studi ini menemukan bahwa perbedaan antara kadar serum vitamin B12 sebelum dan sesudah suplementasi secara signifikan lebih tinggi pada kelompok sublingual dibandingkan kelompok intramuskuler. Kohort retrospektif ini juga menemukan bahwa suplementasi sublingual pada pasien dengan kadar serum yang rendah  memiliki efikasi yang lebih tinggi dalam meningkatkan kadar vitamin B12 dibandingkan intramuskuler. Oleh karenanya, peneliti menyimpulkan rute sublingual lebih baik dibandingkan rute intramuskuler.[16]

Kesimpulan

Selama ini, rute intramuskuler (IM) lebih dipilih dalam memberikan suplementasi vitamin B12. Hal ini utamanya karena rute oral dianggap lebih berisiko gagal sebab etiologi tersering defisiensi vitamin B12 adalah malabsorpsi. Meski demikian, beberapa studi yang membandingkan antara rute suplementasi oral dan IM masih menunjukkan hasil berbeda-beda. Tinjauan Cochrane tahun 2018 dan sebuah uji klinis yang melibatkan 229 lansia menyimpulkan bahwa rute pemberian oral memiliki efikasi yang sebanding dengan pemberian IM. Namun, uji klinis lebih baru yang dilakukan pada anak menyimpulkan bahwa rute IM lebih efektif dibandingkan pemberian per oral.

Di sisi lain, studi retrospektif yang membandingkan pemberian vitamin B12 sublingual (SL) dengan IM mengindikasikan bahwa rute SL dapat menjadi alternatif yang efektif. Rute SL tentunya lebih mudah diterima pasien karena lebih tidak invasif dibandingkan pemberian intramuskuler. Meski demikian, masih diperlukan uji klinis acak terkontrol dengan jumlah partisipan adekuat untuk mengonfirmasi apakah benar pemberian vitamin B12 secara sublingual dapat menggantikan pemberian IM.

 

 

Penulisan pertama oleh: dr. Alexandra Francesca Chandra