• Riwayat obstetri ibu dan tumbuh kembang anak, terutama pasien yang lahir prematur

• Adanya kondisi keganasan atau autoimun
• Riwayat trauma
• Riwayat imunisasi [14]

Penilaian posisi mata dilakukan dengan melakukan pemeriksaan corneal light reflex, cover-uncover test, pemeriksaan gerakan bola mata, dan penilaian penglihatan binokular. Pemeriksaan ini membutuhkan fiksasi dan kooperasi pasien. Maka dari itu, pemeriksaan pada anak-anak dapat dibantu dengan menggunakan boneka atau mainan.[1,2]

Terminologi

Pada pemeriksaan ini, kelainan posisi bola mata diberi istilah-istilah berikut :

• Eso- berarti deviasi mata horizontal ke nasal
• Exo- berarti deviasi ke temporal
• Hiper- berarti deviasi ke superior (atas)
• Hipo- berarti deviasi ke inferior (bawah).
• -phoria berarti deviasi yang tidak selalu terlihat atau tersembunyi (laten)
• -tropia merupakan deviasi yang jelas terlihat[14]

Persiapan Pasien

Persiapan pasien pada penilaian posisi bola mata diawali dengan anamnesis mengenai keluhan dan riwayat penyakit pasien yang sudah dijelaskan sebelumnya. Pasien juga perlu ditanya mengenai riwayat pengobatan, terutama yang berhubungan dengan mata. Riwayat pengobatan meliputi waktu mendapatkan terapi, apa saja yang diberikan, dan bagaimana terapi itu mempengaruhi pasien.

Pasien perlu dijelaskan mengenai prosedur pemeriksaan karena pemeriksaan ini memerlukan kerja sama pasien. Pemeriksaan diawali dengan melakukan inspeksi mata keseluruhan, pemeriksaan ketajaman visus, kemampuan melihat warna, dan lapang pandang.[1]

Peralatan

Peralatan yang diperlukan pada pemeriksaan ini terutama adalah penlight dan mainan untuk mengalihkan perhatian anak. Selain itu, pada Bruckner’s test diperlukan pula oftalmoskop direk.

Pada pemeriksaan prism cover test dan Krimsky test, dibutuhkan prisma atau bar prisma dengan angka prism diopters (PD) yang jelas untuk menentukan derajat deviasi dan mengoreksi strabismus. Pada anak-anak, kemungkinan bar prisma akan lebih sulit digunakan karena anak memiliki tendensi untuk memainkan bar prisma tersebut, maka lebih baik menggunakan prisma biasa.

Untuk penilaian penglihatan binokular, pemeriksaan worth four dot test (WFDT) dilakukan dengan menggunakan kacamata dengan filter merah pada satu mata dan hijau pada mata sebelahnya (kacamata red-green), serta titik cahaya merah (1 buah), hijau (2 buah), dan putih (1 buah).[9,10]

Posisi Pasien

Posisi pasien pada penilaian posisi mata idealnya dilakukan pada posisi duduk, atau pada anak yang lebih besar dapat diminta untuk berdiri. Hal ini dilakukan karena idealnya tinggi mata pemeriksa sejajar dengan mata pasien dengan jarak kurang lebih 30-100 cm dari pasien, tergantung pemeriksaan yang dilakukan.

Pada pemeriksaan WFDT, pemeriksaan dilakukan pada jarak jauh (6 meter) dan jarak dekat (33 cm), sehingga pada pemeriksaan ini pasien diposisikan pada kedua jarak tersebut.[10]

Prosedural

Sebelum melakukan pemeriksaan untuk penilaian posisi mata, pasien atau caregiver perlu dijelaskan mengenai prosedur pemeriksaan. Prosedur penilaian posisi mata diawali dengan inspeksi. Inspeksi ini dapat dilakukan pada saat pemeriksa sedang berbicara dengan ibu pasien atau saat sedang berbicara dengan pasien. Pada inspeksi dilihat adanya kelainan pada sumbu penglihatan dan dimana arah kelainannya (konvergen, divergen, dan vertikal), kesimetrisan kedua mata, adanya exophthalmos maupun enophthalmos.[7]

Corneal Light Reflex Test

Corneal light reflex test (Hirschberg test) dilakukan dengan prosedur sebagai berikut:

1. Angkat penlight kurang lebih 30-50 cm dari wajah pasien. Pada pasien bayi atau anak-anak dapat menggunakan boneka untuk mengalihkan perhatian anak ke penlight.
2. Lampu diarahkan pada wajah (di antara kedua mata), dan minta pasien melihat di atas lampu penlight. Pada bayi dan anak-anak, agar lebih mudah, gunakan mainan atau boneka di atas lampu penlight.
3. Lihat adanya bayangan pinpoint berwarna putih yang merupakan pantulan cahaya pada mata, biasanya pada bagian tengah pupil. Bandingkan pantulan cahaya pada mata kiri dan kanan.[1,7,10]

Normalnya, cahaya akan terpantul simetris pada kedua mata di bagian tengah pupil. Hasil tes dikatakan tidak normal bila pantulan cahaya tidak berada di tengah mata, misalnya pada bagian nasal, temporal, ataupun vertikal dari bagian tengah pupil. Adanya tanda yang asimetris ini mengindikasikan adanya strabismus.[1]

Pada pemeriksaan ini, setiap deviasi 1 mm dari titik tengah pupil sama dengan 7 derajat misalignment, yaitu 15 DP. Pada anak, bola mata akan mengikuti sumber cahaya dan pengamat dapat melihat perubahannya pada pergeseran posisi pinpoint dari refleks cahaya pada kornea.[7,8]

Brückner’s test

Brückner’s test dilakukan dengan menggunakan oftalmoskop, dengan pasien diposisikan kurang lebih 70 cm dari pemeriksa. Prosedur Brückner’s test adalah sebagai berikut:

1. Nyalakan oftalmoskop kemudian arahkan di antara kedua mata pasien
2. Dari oftalmoskop, perhatikan adanya refleks fundus serta bedakan warnanya pada kedua mata
3. Iluminasi pada kedua mata harus dilakukan lebih cepat, untuk mencegah mengecilnya diameter pupil oleh cahaya
4. Pada pasien dengan strabismus, refleks fundus akan lebih terang pada mata yang terkena dibanding yang normal[7]

Cover-uncover Test

Cover-uncover test terdiri dari, cover-uncover test, alternate cover test, dan simultaneous prism and cover test. Cover-uncover test dilakukan dengan cara sebagai berikut:

1. Pada anak-anak, fiksasi anak pada benda kecil yang menarik, seperti mainan atau boneka. Cahaya dari penlight bukan merupakan target yang baik untuk anak dan tidak adekuat untuk menstimulasi akomodasi (fokus) anak. Pada orang dewasa, hal ini dilakukan dengan meminta pasien memfokuskan penglihatan pada penlight

2. Saat pasien sudah terfokus dengan targetnya, tutup kedua mata secara bergantian. Mata pertama ditutup selama 5 detik baru penutup dipindahkan ke mata sebelahnya. Mata sebelahnya juga ditutup dengan durasi yang sama
3. Pemeriksa mengamati secara perlahan pergerakan mata yang dibuka. Apabila terdapat pergeseran posisi mata yang dibuka maka hal ini disebut dengan heterotropia
4. Lakukan kembali tes dengan menutup salah satu mata lalu langsung menggeser penutup mata ke mata sebelahnya tanpa menunggu 5 detik
5. Apabila mata yang pertama ditutup setelah digeser penutupnya langsung bergerak, maka hal ini dapat disebut dengan heterophoria[1,7,14,15]

Pada pemeriksaan cover-uncover test, pemeriksaan harus dilakukan dengan mempertahankan fiksasi mata pada objek yang digunakan untuk akomodasi, karena apabila tidak dipertahankan maka hasil pemeriksaan yang didapatkan dapat tidak valid.[15]

Alternating cover test dilakukan dengan cara sebagai berikut:

1. Lakukan kembali tes seperti cover-uncover test dengan menutup salah satu mata, lalu langsung menggeser penutup mata ke mata sebelahnya tanpa menunggu 5 detik
2. Apabila mata yang pertama ditutup, setelah digeser penutupnya langsung bergerak, maka hal ini dapat disebut dengan heterophoria[7]

Pada alternating cover test, penutup mata digeser dari satu mata ke mata sebelahnya dengan tujuan agar pasien hanya melihat target dengan salah satu mata saja, bukan dengan kedua mata (penglihatan binokular). Heterophoria ditunjukkan dengan adanya pergerakan refiksasi salah satu mata pada saat penutup mata dibuka.[9]

Prism cover test (PCT) atau Krimsky test dilakukan dengan prosedur sebagai berikut:

1. Setelah mengetahui adanya deviasi dari pemeriksaan cover test atau corneal light reflex test, letakkan prisma (bar prisma atau prisma satuan) di depan mata yang defek sambil melakukan cover-uncover test atau alternate cover test, atau pada krimsky test sambil mengarahkan cahaya di tengah kedua mata
2. Angka prism diopters (PD) disesuaikan dengan pergerakan refiksasi pada mata sampai tidak terdapat pergerakan refiksasi lagi[9]

Pemeriksaan Pergerakan Bola Mata

Prosedur pemeriksaan pergerakan bola mata adalah sebagai berikut:

1. Pemeriksa memegang penlight atau mainan pada jarak kurang lebih 40 cm (30-50 cm)
2. Minta pasien untuk melihat jauh lurus ke depan, perhatikan posisi mata pada keadaan istirahat
3. Letakkan objek setinggi mata pasien, di antara kedua mata sebagai titik awal. Pada pemeriksaan ini, penlight tidak harus dinyalakan
4. Mulai dari posisi ini, gerakkan objek pada kurang lebih 30 cm membentuk huruf H dan berhenti sejenak pada saat penlight berada di lateral atas dan bawah, dengan arah vertikal (atas dan bawah), atas dan bawah kiri, atas dan bawah kanan, kanan dan kiri, mengikuti six cardinal of gaze

5. Apabila diperlukan, tahan kepala atau dagu pasien agar pasien tidak cenderung menggerakkan kepala
6. Amati posisi dan gerakan kedua bola mata selama senter digerakkan, tanyakan kepada pasien apakah ada diplopia saat dilakukan pemeriksaan
7. Letakkan pensil atau pulpen pada jarak 30 cm di depan mata penderita kemudian diminta untuk mengikuti atau melihat ujung pensil yang digerakkan ke arah hidung penderita
8. Lihat refleks akomodasi pasien, berupa pergerakan bola mata ke arah nasal[7,8]

Penilaian Penglihatan Binokular

Penilaian penglihatan binokular dilakukan dengan metode Worth Four Dot Test (WFDT) dan Stereoacuity test.

Prosedur pemeriksaan WFDT adalah sebagai berikut:

1. Pastikan ruangan pemeriksaan dalam keadaan terang
2. Minta pasien mengenakan kacamata red-green terlebih dahulu sebelum melihat keempat titik (merah 1 buah, hijau 2 buah, dan putih 1 buah)
3. Setelah menggunakan kacamata tersebut, minta pasien melihat mata yang memakai filter merah untuk melihat titik cahaya merah, dan mata yang menggunakan filter hijau untuk melihat titik cahaya hijau
4. Pastikan pasien berada pada jarak 6 meter untuk pemeriksaan jarak jauh dan 33 cm untuk pemeriksaan jarak dekat[17]

Prosedur pemeriksaan stereoacuity test (TNO test) adalah sebagai berikut:

1. Pastikan ruangan pemeriksaan dalam keadaan terang
2. Minta pasien mengenakan kacamata red-green, kemudian berikan kepada pasien buku untuk pemeriksaan TNO test dan minta pasien untuk membaca pada jarak 40 cm
3. Minta pasien untuk mengidentifikasi gambar pada tiap lembaran dengan menggunakan kacamata tersebut
4. Normalnya pasien dapat melihat gambar dengan ketajaman stereoskopik ≥68 detik busur. Apabila hasil didapatkan <40 detik busur, maka kemungkinan dapat disebabkan oleh kelainan refraksi, strabismus, atau kelainan organik[17]

Follow up

Follow up pada pemeriksaan penilaian posisi mata dilakukan dengan pertama-tama menyampaikan kepada pasien terlebih dahulu mengenai hasil pemeriksaan, baik normal maupun abnormal. Apabila hasilnya abnormal, maka kemungkinan besar pasien harus dirujuk ke dokter spesialis.[14]