Klasifikasi awal melanoma adalah berdasarkan tumor yang muncul dari nevus, lesi kulit melanositik, dan kulit yang intak. Sekitar tahun 1960, dermatologist Wallace Clark mengklasifikasikan melanoma sesuai dengan gambaran mikroskopisnya menjadi superficial spreading melanoma (SSM), lentigo maligna melanoma (LMM) dan nodular melanoma (NM), acral lentiginous melanoma, mucosal melanoma, desmoplastic melanoma, dan nevoid melanoma. Pada tahun 1966, Clark memperbaiki klasifikasi ini dengan menambahkan tingkat invasi dari tumor tersebut kedalam lapisan kulit. Dan pada tahun 1970, sistem ini diperbarui oleh Alexander Breslow dengan menambahkan ukuran jarak dan luas tumor dalam tahap invasi tumor tersebut. Ukuran dan tingkat kematuran mitosis dalam gambaran mikroskopisnya ini merupakan cikal bakal munculnya manajemen biopsi nodus limfatik sentinel pada melanoma sebagai sarana diagnostik dan terapetik.[2,3]

Selanjutnya, pada tahun 1998, American Joint Committee on Cancer (AJCC) memperbaiki sistem pengklasifikasian melanoma dengan menambahkan sistem TNM pada setiap tingkat invasi tumor. Sistem TNM tersebut terdiri dari besar tumor (T), perluasan tumor ke kelenjar getah bening (N), dan penyebaran tumor ke organ lain (M). Selanjutnya, staging pada melanoma secara garis besar terdiri dari 4 stadium, yaitu:

• stage 1: luas tumor ≤ 2 cm, tanpa adanya ulkus, tanpa adanya mikrometastasis pada KGB dan organ lain
• stage 2: luas tumor 2–4 cm, tanpa dan dengan ulkus, tanpa adanya mikrometastasis pada KGB dan organ lain
• stage 3: tumor dengan luas berapapun dengan mikrometastasis pada KGB, tanpa adanya metastasis pada organ lain
• stage 4: luas tumor berapapun dengan mikrometastasis pada KGB dan metastasis pada organ lain [3]

Biopsi Nodus Limfatik Sentinel

Biopsi nodus limfatik sentinel (sentinel lymph node biopsy / SLNB) adalah prosedur pengangkatan dan pemeriksaan laboratorium kelenjar getah bening regional di tempat tumor primer tumbuh, dikerjakan secara simultan untuk mendiagnosis terjadinya mikrometastasis. Prosedur ini melibatkan kerjasama kedokteran nuklir, bedah, dan patologi anatomi. Ketiga dokter dalam disiplin ilmu berbeda ini harus menguasai teknik prosedur ini untuk menghasilkan hasil diagnostik yang akurat dan dapat memberikan efek terapetik dengan angka kesembuhan yang tinggi.[1]

Biopsi Nodus Limfatik Sentinel Vs Biopsi Biasa

Dibandingkan dengan biopsi biasa, maka SLNB berbeda dalam segi ketepatan dan kecepatan. Biopsi biasa hanya menghasilkan sediaan yang hanya dapat diperiksa secara patologis saja. Pengangkatan kelenjar getah bening regional sebagai profilaksis kejadian metastasis pada melanoma, pertama kali dikenalkan oleh  Herbert L. Snow pada tahun 1892. Dalam 25 tahun praktek biopsi, telah dikembangkan berbagai penelitian terhadap prosedur ini. [1,4]

Keuntungan Biopsi Nodus Limfatik Sentinel

Pemetaan kelenjar limfatik melalui SLNB sekarang digunakan secara luas sebagai metode standar staging melanoma pada pasien dengan risiko terjadinya metastasis regional. Prosedur SLNB dapat memberikan angka morbiditas melanoma yang rendah. Beberapa literatur mendapatkan pasien dengan melanoma stage III yang memiliki mikrometastasis terdeteksi awal dengan SLNB.[5]

AJCC edisi ke-8, edisi terbaru, menetapkan melanoma stage 1B adalah tumor dengan tingkat Breslow pT1b (ukuran tumor 0,8‒1 mm) yang tidak dilakukan SLNB; angka keselamatan 5 tahun dan 10 tahun stage 1B yaitu 97% dan 93%. Sedangkan melanoma stage 1A adalah tumor pT1b yang dilakukan SLNB dan tidak ditemukan mikrometastasis; angka keselamatan 5 dan 10 tahun sebesar 99% dan 96%. [6]

Lee et al. menekankan bahwa pasien dengan melanoma tipis (≤1 mm) dengan hasil SLNB positif memiliki angka keselamatan 10 tahun sebesar 84%. Data-data tersebut menyokong SLNB sebagai modalitas prognosis pada pasien dengan melanoma yang tipis. Beberapa studi lain juga mencantumkan bahwa melanoma tipis memiliki risiko hasil SLNB positif terdapat mikrometastasis.[7]

Suatu penelitian melibatkan 1347 pasien dengan melanoma ketebalan sedang (1–4 mm) yang secara acak dilakukan eksisi luas dan SLNB (n=814), dan grup lain dilakukan observasi nodus regional (n = 533). Pada grup biopsi, teridentifikasi metastasis pada 16% pasien dan terdeteksi metastasis nodal pada 4,8% pasien yang pada awalnya memiliki hasil SLNB negatif. Sehingga proporsi pasien melanoma ketebalan sedang yang memiliki metastasis nodal pada grup biopsi adalah 20%, dan perkiraan kejadian metastasis ke nodus limfatik dalam 10 tahun adalah 21,9%. Sedangkan pada grup observasi, 17,4% pasien mengalami metastasis nodal dengan median 19,2 bulan, dan perkiraan metastasis nodal dalam 10 tahun adalah 19,5%.[8]

Angka kesembuhan 10 tahun secara signifikan lebih tinggi pada grup biopsi dibandingkan dengan grup observasi (71.3±1.8% VS 64.7±2.3%, hazard ratio [HR] untuk terjadinya metastasis adalah 0.76; 95% CI, 0.62 to 0.94; p = 0.01). Kesimpulan penelitian menunjukkan keuntungan terapeutik yang signifikan dari SLNB dibandingkan observasi yang berkaitan dengan kelangsungan hidup penderita melanoma.[8]

Konsensus AJCC mengenai Biopsi Nodus Limfatik Sentinel pada Melanoma

American Joint Committee on Cancer (AJCC) edisi ke-8 menuliskan konsensus mengenai biopsi nodus limfatik sentinel (sentinel lymph node biopsy / SLNB). Konsensus tersebut adalah sebagai berikut:

• Poin penting pertama adalah seluruh pasien melanoma harus dilakukan biopsi, sebaiknya SLNB, untuk mengidentifikasi risiko metastasis, prognosis, dan pilihan terapi adjuvan
• SLNB diindikasikan terutama pada pasien dengan tumor primer melanoma kutan stage T2a dan selanjutnya
• SLNB dipertimbangkan untuk dilakukan pada pasien dengan tumor primer melanoma stage T1b bila memiliki fitur invasi lymphovascular dan kecepatan mitosis ≥2 per mm2 pada pemeriksaan kedokteran nuklir
• Pengambilan preparat mikroskopis sebesar ≥0,1 mm
• Pengerjaan pemeriksaan histologis SLNB dilakukan secara normal, tidak dikerjakan secara frozen section untuk menghindari overload Staging surgical tetap dilakukan seperti biasanya [7]

Tata Laksana Melanoma Berdasarkan Hasil Biopsi Nodus Limfatik Sentinel

Setelah SLNB memberikan hasil positif, maka langkah selanjutnya adalah menentukan penatalaksanaan terhadap melanoma. Apakah perlu dilakukan operasi pengangkatan kelenjar getah bening (KGB) secara radikal, atau hanya observasi dengan terapi adjuvant? [7]

Operasi Pengangkatan KGB secara Radikal

Berdasarkan konsensus AJCC edisi ke-8 terkait operasi pengangkatan KGB secara radikal pada melanoma dengan hasil SLNB positif adalah sebagai berikut:

• Operasi pengangkatan KGB secara radikal tidak dilakukan secara rutin pada pasien dengan hasil SLNB positif terdapat mikrometastasis, terutama melanoma pada regio kepala leher. Hal ini dimaksudkan untuk monitoring terapi adjuvan sistemik apakah memiliki respon yang baik atau tidak
• Diseksi KGB radikal dapat dipertimbangkan bila terdapat kekambuhan setelah terjadinya kegagalan terapi sistemik lini pertama, atau jika hasil SLNB positif memiliki fitur penyebaran ekstrakapsular, terdapat ≥ 3 nodus sentinel, atau nodus ekstensif multifokal (kriteria Dewar)
• Diseksi KGB radikal juga dapat dilakukan pada pasien yang tidak memungkinkan menerima terapi adjuvan, misalnya karena memiliki faktor komorbid dan/atau kesulitan mendapatkan akses ke fasilitas kesehatan khusus kanker [7]

Observasi Tanpa Operasi

Konsensus AJCC edisi ke-8 menentukan bahwa pasien melanoma dengan hasil SLNB positif mikrometastasis dapat menjalani observasi tanpa operasi bila pasien dapat melakukan pemeriksaan klinis rutin dan USG berkala pada KGB yang positif tersebut. Angka keselamatan metode ini lebih rendah dibandingkan dengan terapi pembedahan radikal dan dengan terapi adjuvan sistemik. [7]

Komplikasi Biopsi Nodus Limfatik Sentinel

Komplikasi setelah SLNB dilaporkan berkisar 25−61%, yaitu berupa komplikasi luka operasi dan risiko edema limfatik. Namun, jika dibandingkan dengan pengangkatan radikal kelenjar limfatik maka angka komplikasi SLNB lebih rendah (4,6% vs 23,2%; P ≤ 0.0001). [9]

Komplikasi yang paling sering terjadi adalah hematoma (2,3%) dan infeksi luka operasi (1,1%). Wrone et al. melaporkan insiden edema limfatik yang berhubungan dengan SLNB melanoma sebesar 1,7%. Sedangkan reaksi alergi terhadap pewarna isosulfan blue dilaporkan sekitar 1,5% dari total kasus, kejadian alergi biasanya ringan. Leong et al. melaporkan reaksi anafilaksis terhadap pewarna isosulfan blue terjadi pada 3 kasus dari 406 pasien yang melakukan pemetaan limfatik pada melanoma. [8,10,11]

Kesimpulan

Melanoma adalah salah satu bentuk kanker kulit yang mematikan. Kanker kulit ini berasal dari sel melanosit pada lapisan kulit. Klasifikasi awal melanoma adalah berdasarkan tumor yang muncul dari nevus, lesi kulit melanositik, dan kulit yang intak, yang kemudian berkembang menjadi sistem TNM sampai dengan terbentuknya klasifikasi oleh AJCC.

Biopsi nodus limfatik sentinel (sentinel lymph node biopsy / SLNB) saat ini digunakan secara luas sebagai metode standar staging dan prognosis melanoma pada pasien dengan risiko terjadinya metastasis regional. Prosedur SLNB wajib dikerjakan pada pasien dengan melanoma stage 2a dan/atau stage 1b dengan pertimbangan khusus. Melanoma pada kepala leher, tidak wajib dikerjakan SLNB karena dapat mengganggu struktur pembuluh darah dan saraf sekitar, serta dapat mengganggu kosmetik. Terdapat berbagai komplikasi pada prosedur ini meliputi kejadian alergi pada saat prosedur dan komplikasi luka operasi atau edema limfatik. Namun, prosedur ini memiliki poin penting dalam penentuan modalitas terapi, dan faktor prognosis pasien melanoma.