Kelahiran sectio caesarea (SC) adalah salah satu prosedur pembedahan yang banyak dilakukan oleh pelayanan kesehatan. Di Indonesia, data riskesdas tahun 2018 melaporkan angka kelahiran dengan SC sebanyak 17,6% dari seluruh jumlah persalinan.[1,6]

Tindakan ini dikenal sebagai operasi yang membutuhkan waktu perawatan di rumah sakit lebih lama daripada kelahiran spontan/normal, walaupun beberapa rekomendasi telah menyebutkan bahwa pasien pasca SC dapat pulang setelah 24 jam. Hal ini menunjukkan pentingnya pendekatan enhanced recovery (ER) untuk prosedur SC.[1,2]

Metode ERAS (enhanced recovery after surgery) pertama kali dikembangkan oleh sekelompok ahli bedah akademis di Eropa pada tahun 2001. Metode ERAS dimulai pada tindakan pembedahan kolorektal, kemudian secara bertahap dimasukkan pada berbagai spesialisasi bedah lainnya, termasuk ke bidang onkologi-ginekologi dan ginekologi umum. Pada berbagai bidang, ERAS telah terbukti dapat meningkatkan kualitas perawatan, mengurangi biaya perawatan, serta meningkatkan kepuasaan pasien. [2,3]

Pedoman ERACS (enhanced recovery after caesarean section) baru muncul pada tahun 2018. Dengan adanya publikasi terbaru dari ERAS Society Guidelines, saat ini rumah sakit telah memiliki data ilmiah sebagai penunjang dalam meningkatkan pelayanan perioperatif bagi pasien operasi sesar. ERAS untuk SC telah memberikan banyak keuntungan pada periode postpartum.[2,3]

Komponen ERAS pada Operasi SC

Prinsip enhanced recovery meliputi seluruh perawatan dan intervensi selama fase pra, intra, dan pasca operasi. Namun, berbeda dengan pasien bedah pada umumnya, tindakan operasi pada pasien obstetri seringkali tidak direncanakan. Selain pemulihan pasca operasi, pasien juga akan menghadapi tantangan baru sebagai seorang ibu sehingga dibutuhkan perawatan pasca operasi yang lebih baik.[1,2,5]

Tabel 1. Komponen Protokol ERAS pada Persalinan Sectio Caesarea

Prosedur ERAS Sebelum Operasi SC

Sebelum tindakan SC, pasien harus diberikan edukasi dan konseling, yang terdiri dari informasi teknik dan tujuan operasi. Selain itu, dijelaskan juga rencana setelah operasi, di antaranya upaya perawatan nyeri, asupan makanan, mobilisasi dini, cara pemberian ASI, dan lama rawat inap.[5]

Saat kunjungan antenatal care, semua ibu hamil harus melakukan skrining anemia dan mendapatkan suplementasi zat besi untuk optimalisasi hemoglobin sebelum operasi. Di Indonesia, prevalensi anemia defisiensi besi pada wanita usia reproduktif tinggi, sehingga Kementerian Kesehatan menganjurkan suplementasi zat besi 60 mg/hari pada seluruh ibu hamil.[5,7,8]

Untuk ketentuan puasa sebelum operasi, asupan makanan padat harus dilakukan selama 6−8 jam sebelum induksi, sedangkan asupan cairan selama 2 jam sebelum induksi. Pemberian minuman bening kaya karbohidrat lebih dianjurkan untuk mencegah resistensi insulin pasca operasi.[2,5,9]

Prosedur ERAS Intraoperasi SC

Rekomendasi antibiotik profilaksis menggunakan antibiotik spektrum luas dosis tunggal, yang diberikan 60 menit sebelum insisi. Pemberian antibiotik profilaksis dipercaya dapat secara signifikan mengurangi insidensi infeksi postpartum.[3,5]

Saat tindakan SC, pasien diberikan cairan kristaloid sebanyak 2 L untuk maintenance, yang bertujuan untuk mengurangi risiko hipotensi. Pemberian vasopressor, seperti phenylephrine 50 µg/menit, dapat dipertimbangkan sebagai penatalaksanaan hipotensi yang dipicu oleh anestesi. Selain itu vasopressor dapat mengurangi kejadian mual dan muntah.[5]

Anestesi multimodal menggunakan opioid lipofilik dengan onset cepat (short acting) untuk efek anestesi neuraxial, contohnya fentanil atau sufentanil. Sedangkan opioid hidrofilik dengan durasi panjang seperti morfin, diberikan pasca operasi sebagai analgesik.[5,10]

Prosedur Terhadap Neonatus

Prosedur terhadap neonatus yang menjadi rekomendasi ERACS adalah kontak kulit ke kulit dan penundaan waktu clamp tali pusat. Kontak kulit bayi ke kulit ibu dilakukan secepat mungkin untuk meningkatkan keberhasilan rasio dan durasi menyusui. Upaya ini termasuk dalam teknik inisiasi menyusui dini.[5,11]

Clamp tali pusat neonatus sebaiknya ditunggu selama 1‒3 menit, untuk mengurangi risiko perdarahan intraventrikular, meningkatkan hematokrit, dan menurunkan risiko resusitasi bayi baru lahir. Dengan menunda penjepitan tali pusat, sebanyak 80‒100 mL volume darah dapat ditransfer dari plasenta ke bayi baru lahir. Tambahan darah ini akan menambahkan kadar besi sebanyak ± 40‒50 mg/kgBB, yang sangat berguna untuk mencegah anemia defisiensi besi pada tahun pertama kehidupan anak.[12]

Prosedur ERAS Setelah Operasi SC

Prosedur ERAS setelah tindakan SC meliputi pemberian asupan dini, analgesik, dan antiemetik. Termasuk juga pelepasan kateter uretra dini, mobilisasi dini, dan pemulangan pasien yang tidak terlalu lama.

Pemberian Asupan Secara Dini

Secara tradisional, asupan oral setelah operasi ditunda hingga fungsi usus kembali normal, yang sering ditandai dengan keluarnya flatus. Hal ini bertentangan dengan bukti yang menunjukkan bahwa asupan oral awal akan membantu fungsi usus kembali normal, mempercepat ambulasi, menurunkan risiko sepsis, mengurangi waktu menyusui, dan memperpendek lama rawat.[2,9,13]

Pelepasan Kateter Uretra dan Mobilisasi Dini

Kateter uretra dapat dilepas <24 jam berdasarkan protokol ERAS. Data tentang waktu pengangkatan kateter urin wanita yang tepat setelah SC di bawah anestesi spinal memang masih sedikit. Namun, audit yang diterbitkan protokol ERAS menyebutkan bahwa  kateter uretra yang dilepas 7 jam setelah prosedur bertujuan untuk memfasilitasi ambulasi dini, di mana tidak ada komplikasi yang dilaporkan.[2,13]

Mobilisasi dini dapat meningkatkan fungsi dan oksigenasi jaringan, memperbaiki resistensi insulin, mengurangi risiko tromboemboli, dan memendekkan waktu rawat inap. Efektivitas pemberian obat analgesik pasca operasi menjadi faktor kunci untuk memfasilitasi mobilisasi dini.[2,13]

Pemulangan Pasien

Sebelum pasien dipulangkan, harus dipastikan pasien memiliki akses ke tenaga kesehatan yang mudah. Pasien harus dapat menghubungi tenaga kesehatan sesegera mungkin jika terdapat masalah.[14]

Kelebihan ERAS pada Operasi SC

ERAS masuk ke dalam opsi perawatan paket baru untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas ibu, disparitas, serta biaya rumah sakit. Protokol ERAS dapat dengan mudah diimplementasikan untuk semua persalinan SC, termasuk yang tidak direncanakan.[1,2,10]

ERAS Menurunkan Morbiditas dan Mortalitas Ibu

Salah satu kontributor morbiditas dan mortalitas ibu adalah infeksi pasca operasi SC. Protokol ERAS secara signifikan telah memperbaiki risiko infeksi pasca operasi, termasuk surgical site infection (SSI). Sebuah meta analisis dari 36 studi yang mengevaluasi ERAS dalam berbagai spesialisasi bedah melaporkan penurunan keseluruhan infeksi nosokomial.[1,10]

Selain itu, pemberian asupan peroral secara dini terbukti dapat menurunkan risiko sepsis. Sedangkan mobilisasi dini dapat memperbaiki resistensi insulin dan mengurangi risiko tromboemboli.[2]

ERAS Mengurangi Disparitas dan Biaya

ERAS juga dapat mengurangi disparitas dalam perawatan. Protokol perawatan standar ERAS juga berpotensi untuk mengatasi tingginya biaya perawatan kesehatan, terutama dalam mengurangi durasi rawat.[1,10]

ERAS Mencegah Opioid Persisten

Salah satu risiko pasca operasi adalah peresepan opioid yang persisten. Oleh karena itu, American College of Obstetricians and Gynecology (ACOG) merekomendasikan langkah-langkah pendekatan untuk mengontrol nyeri berdasarkan WHO. Protokol ERAS merekomendasikan rejimen analgesik multimodal, yaitu pemberian kombinasi obat dengan mekanisme aksi yang berbeda. Kombinasi ini tentu saja bertujuan untuk menghemat peresepan opioid.[1,10]

Keterbatasan ERACS pada Operasi SC

Pedoman ERAS untuk persalinan SC baru diperkenalkan pada tahun 2018, sehingga sampai saat ini masih belum ada penelitian uji coba terkontrol secara acak yang selesai. Hal ini menyebabkan penundaan implementasi ERACS secara luas.[1,14,15]

Pemulangan pasien ERACS yang lebih cepat (pada hari ke-1) dapat dianggap sebagai pengalihan tanggung jawab pihak rumah sakit ke pelayanan kesehatan primer. Hal ini memberikan kekhawatiran akan peningkatan readmisi pasien ke rumah sakit. Oleh karena itu, diperlukan penelitian lebih lanjut agar dapat mendeteksi masalah lebih awal, serta dapat memodifikasi kriteria pemulangan pasien.[13,16]

Perlu dipastikan juga agar tingkat readmisi pasien yang diterapkan ERACS tidak lebih dari 10%. Siklus audit yang berkelanjutan pada rumah sakit yang menerapkan ERACS sangat diperlukan untuk mendeteksi jika ada masalah penerapan ERACS, serta memastikan bahwa praktik ERACS terus dapat diperbarui sesuai bukti terbaru.[13,16]

Keterbatasan ERAS pada Operasi SC yang Tidak Terjadwal

Protokol ERACS pada dasarnya dirancang untuk operasi yang terjadwal. Dalam bidang obstetri, bahkan persalinan SC yang telah terjadwal masih memiliki kemungkinan untuk dilakukan operasi segera jika terdapat kasus darurat.[17]

Penerapan prinsip ERACS di lingkungan persalinan yang tidak pasti membutuhkan fleksibilitas, baik dari penyedia pelayanan kesehatan maupun pasien sendiri. Hambatan potensial yang mungkin muncul adalah ketidaknyamanan penyedia pelayanan kesehatan, misalnya perubahan waktu praktek, alokasi sumber daya terutama untuk edukasi pasien, follow-up pasca pemulangan, dan kurangnya ruang operasi khusus untuk SC terjadwal.[16,18]

Kesimpulan

Prosedur ERAS pada operasi sectio caesarea, atau dikenal dengan sebutan ERACS (enhanced recovery after caesarean section), merupakan protokol yang masih baru, di mana mulai diperkenalkan pada tahun 2018. Kelebihannya ERACS adalah dapat meningkatkan kualitas perawatan, luaran, dan pengalaman pasien persalinan SC. Selain itu, ERACS dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas ibu, serta mengurangi biaya perawatan.

Teknik ERACS terdiri dari prosedur pra, intra, dan pasca tindakan SC. Pra operasi SC membutuhkan edukasi pasien, informed consent, serta waktu pembatasan cairan dan makanan. Sebelum induksi, pasien harus puasa makanan padat selama 6‒8 jam dan puasa minuman cair selama 2 jam.  Prosedur intra SC di antaranya antibiotik profilaksis dan anestesi multimodal. Sedangkan pasca SC termasuk asupan makanan, mobilisasi dini, dan pelepasan kateter urin yang dini. Mobilisasi dini membutuhkan analgesik oral yang multimodal pula.

Beberapa kekurangan yang dihadapi ERACS adalah kekhawatiran peningkatan readmisi pasien ke rumah sakit, karena dipulangkan pada hari pertama setelah prosedur. Selain itu, penerapan prinsip ERACS membutuhkan fleksibilitas, baik dari penyedia pelayanan kesehatan maupun dari pasien, termasuk perubahan protokol yang membutuhkan kerjasama semua pihak. Untuk dapat meningkatkan luaran pasien setelah operasi SC, dibutuhkan perencanaan dan implementasi intervensi berbasis bukti. Studi lebih lanjut diperlukan untuk memastikan bahwa penerapan protokol ERACS dapat meningkatkan luaran klinis pasien.