Penyakit	Meningitis
Tipe	Diagnosis dan Penatalaksanaan
Yang Merumuskan	National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
Tahun	2024
Negara Asal	Inggris
Dokter Sasaran	Dokter Spesialis Saraf, Dokter Umum, Dokter Jaga UGD.

Penentuan Tingkat Bukti

NICE menentukan tingkat bukti dalam pembuatan pedoman klinis melalui proses yang mencakup peninjauan literatur ilmiah terkini, evaluasi kualitas penelitian menggunakan alat seperti Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations (GRADE), dan analisis data klinis yang relevan. Setiap bukti dinilai berdasarkan keandalan desain studi, besar efek, konsistensi hasil, serta relevansi terhadap populasi target.

Bukti berkualitas tinggi, seperti uji klinis acak terkontrol (RCT), mendapat bobot lebih tinggi dibandingkan bukti dari studi observasional. NICE juga mempertimbangkan faktor non-klinis, seperti efektivitas biaya dan preferensi pasien, untuk memastikan pedoman berbasis bukti yang seimbang dan dapat diterapkan dalam praktik klinis.[2]

Rekomendasi Utama untuk Diterapkan dalam Praktik Klinis Anda

Berikut ini merupakan rekomendasi umum terkait diagnosis dan tata laksana meningitis dalam pedoman NICE 2024:

• Meningitis bakterial dan penyakit meningokokus (akibat Neisseria meningitidis) perlu dicurigai jika seorang pasien memiliki beberapa kombinasi gejala red flag, seperti demam disertai nyeri kepala, kekakuan leher, atau gangguan kesadaran dan kognitif (Tabel 2).
• Selain pemeriksaan klinis, diagnosis meningitis dilakukan dengan pemeriksaan penunjang seperti usap tenggorok untuk kultur meningokokus dan pungsi lumbal jika tidak ada kontraindikasi.
• Pasien yang dicurigai mengalami meningitis bakterial atau penyakit meningokokus harus mendapat antibiotik intravena dalam 1 jam setelah sampai di rumah sakit.

• Ceftriaxone merupakan antibiotik inisial yang dianjurkan untuk diberikan sebelum etiologi pasti dari meningitis bakterial diketahui. Jika ceftriaxone kontraindikasi, pemberian cefotaxime dapat dipertimbangkan.

• Dexamethasone intravena dianjurkan untuk diberikan pada pasien berusia di atas 3 bulan yang dicurigai atau dikonfirmasi mengalami meningitis bakteri. Dexamethasone dilanjutkan penggunaannya jika bakteri penyebab adalah Pneumococcus atau Haemophilus influenzae type b, tetapi dihentikan penggunaannya jika agen kausatif adalah organisme lain.

• Kortikosteroid tidak diberikan secara rutin pada pasien yang mengalami penyakit meningokokus kecuali pada kondisi syok septik meningokokus yang tidak berespon terhadap agen vasoaktif dosis tinggi.[1]

Rekomendasi Terkait Diagnosis

Berikut adalah beberapa rekomendasi spesifik terkait diagnosis menurut pedoman NICE 2024:

• Kecurigaan terhadap meningitis dan penyakit meningokokus harus meningkat jika terdapat kombinasi gejala red flag seperti yang tertera pada Tabel 2.
• Individu dinyatakan suspek penyakit meningokokus apabila terdapat gejala red-flag berupa ruam hemoragik dan tidak pucat dengan lesi >2mm (purpura), ruam petekie atau purpura yang tidak pucat dan progresif cepat atau menyebar, serta gejala dan tanda meningitis. Namun, penyakit meningokokus tidak selalu disertai ruam dan gejala dapat muncul non-spesifik.
• Ruam diperiksa dengan mengevaluasi seluruh tubuh, termasuk bokong, dan periksa petekie di konjungtiva karena ruam sulit dideteksi pada kulit berwarna cokelat atau hitam.[1]

Tabel 2. Gejala Red Flag yang Meningkatkan Kecurigaan Meningitis dan Penyakit Meningokokus Menurut Pedoman NICE

Keadaan Umum	Ubun-ubun menonjol
	Demam
	Tampak sakit
	Ruam petekie atau ruam purpura yang tidak memucat
	Kulit pucat atau sianosis
Perilaku	Iritabilitas
	Lethargy
	Kesulitan makan
	Agitasi, agresi, atau tampak lemah
	Menangis lemah atau terus menerus
Kardiovaskular	Tanda sepsis
	Tanda syok
Neurologi	Gangguan kesadaran atau gangguan kognitif
	Defisit neurologi fokal
	Nyeri kepala
	Kaku leher
	Fotofobia
	Kejang
Lainnya	Takipnea, apnea, atau grunting
	Nyeri yang tidak bisa dijelaskan asalnya
	Muntah

Sumber: National Institute for Health and Care Excellence, 2024.[1]

Rekomendasi terkait investigasi suspek meningitis bakterial di rumah sakit menurut pedoman NICE antara lain:

• Penilaian awal harus dilakukan secara cepat dan pastikan bahwa antibiotik diberikan dalam waktu 1 jam setelah individu dengan suspek meningitis bakterial tiba di rumah sakit
• Tes darah dan pungsi lumbal dilakukan sebelum memulai antibiotik. Diagnosis meningitis bakterial dibuat berdasarkan pada gejala klinis disertai dengan hasil pemeriksaan darah dan hasil pungsi lumbal.
• Usap tenggorok dilakukan untuk kultur meningokokus dan sebaiknya dilakukan sebelum memulai antibiotik.
• Pemeriksaan darah dapat mencakup kultur darah, hitung leukosit, C reactive protein (CRP) atau prokalsitonin, glukosa darah, polymerase chain reaction (PCR), pemeriksaan darah lengkap, serta uji meningokokus, pneumokokus, dan HIV.
• Pencitraan saraf tidak dilakukan secara rutin sebelum pungsi lumbal. Pencitraan hanya dilakukan jika ada defisit neurologis fokal, reaksi pupil abnormal, glasgow coma scale (GCS) ≤9, atau ada penurunan kesadaran yang progresif dan berkelanjutkan atau cepat.

Perlu diperhatikan bahwa pungsi lumbal tidak dapat dilakukan apabila terdapat purpura yang luas atau menyebar dengan cepat, infeksi pada lokasi pungsi, atau ada tanda dan gejala peningkatan tekanan intrakranial. Selanjutnya, jika pungsi lumbal dilakukan, maka lakukan penilaian cairan serebrospinal yang mencakup hitung sel darah merah dan putih, konsentrasi total glukosa protein, pewarnaan gram, kultur, dan PCR.[1]

Rekomendasi Terkait Penggunaan Antimikroba

Pada kasus suspek meningitis bakterial tanpa penyebab organisme yang diketahui, NICE merekomendasikan untuk:

• Antibiotik inisial pilihan adalah ceftriaxone. Apabila ceftriaxone kontraindikasi, maka dapat diberikan cefotaxime
• Pada pasien dengan faktor risiko infeksi Listeria monocytogenes, berikan amoxicillin intravena sebagai terapi tambahan

• Acyclovir intravena tidak diberikan secara rutin kecuali jika dicurigai infeksi herpes simpleks ensefalitis.

• Apabila hasil cairan serebrospinal mengarah ke meningitis bakterial, namun kultur darah dan PCR negatif, antibiotik dilanjutkan selama 10 hari

Pada kasus penyebab meningitis bakterial yang sudah diketahui, maka antibiotik diberikan sesuai dengan agen kausal. Rekomendasi antibiotik tersaji dalam Tabel 3.[1]

Tabel 3. Rekomendasi Antibiotik Jika Agen Kausal Diketahui

Streptococcus pneumoniae	Berikan ceftriaxone. Apabila ceftriaxone kontraindikasi, berikan cefotaxime.
	Hentikan antibiotik setelah 10 hari apabila pasien sudah pulih
Haemophilus influenzae type B	Berikan ceftriaxone. Apabila ceftriaxone kontraindikasi, berikan cefotaxime.
	Hentikan antibiotik setelah 7 hari apabila pasien sudah pulih, atau dilanjutkan hingga 10 hari apabila belum pulih setelah 7 hari
Streptococcal meningitis grup B	Berikan ceftriaxone. Apabila ceftriaxone kontraindikasi, berikan cefotaxime.
	Hentikan antibiotik setelah 14 hari apabila pasien sudah pulih
Enterobacteriales (coliforms)	Berikan ceftriaxone. Apabila ceftriaxone kontraindikasi, berikan cefotaxime.
	Hentikan antibiotik setelah 21 hari apabila pasien sudah pulih.
Listeria monocytogenes	Berikan amoxicillin intravena selama 21 hari.
	Konsultasi dengan spesialis infeksi untuk tambahan pemberian cotrimoxazole pada 7 hari pertama.
	Hentikan antibiotik setelah 21 hari apabila pasien sudah pulih.
Neisseria meningitidis	Berikan ceftriaxone. Apabila ceftriaxone kontraindikasi, berikan cefotaxime.
	Hentikan antibiotik setelah 5 hari apabila pasien sudah pulih

Sumber: National Institute for Health and Care Excellence, 2024.[1]

Rekomendasi Terkait Penggunaan Kortikosteroid

Berikut merupakan rekomendasi penggunaan kortikosteroid menurut pedoman NICE 2024:

• Pada kasus meningitis bakterial, dexamethasone intravena diberikan pada pasien usia >3 bulan dengan suspek kuat atau terkonfirmasi meningitis bakterial. Apabila penyebab terkonfirmasi Pneumococcus atau Haemophilus influenzae type B, dexamethasone dapat dilanjutkan.
• Dosis pertama dexamethasone diberikan bersamaan atau sebelum dosis pertama antibiotik diberikan. Apabila dexamethasone belum diberikan dalam waktu 12 jam setelah antibiotik diberikan maka dexamethasone dapat diberikan secepatnya.
• Pada penyakit meningokokus, kortikosteroid tidak rutin diberikan.
• Kortikosteroid dosis kecil dapat diberikan pada syok sepsis meningokokus yang tidak respon pada pemberian dosis tinggi agen vasoaktif. [1]

Perbandingan dengan Pedoman Klinis di Indonesia

Di Indonesia, pedoman untuk diagnosis dan penatalaksanaan meningitis dipublikasikan oleh Kementerian Kesehatan (Kemkes RI) pada tahun 2019. Pedoman klinis ini memiliki banyak kesamaan dengan pedoman NICE, terutama dalam hal penegakan diagnosis. Pedoman Kemkes RI juga menekankan pada identifikasi red flag, serta menganjurkan pemeriksaan penunjang yang serupa dengan NICE.

Dalam hal penatalaksanaan, Kemkes RI juga menyarankan pemberian antibiotik segera, meski tidak menuliskan secara spesifik bahwa antibiotik diberikan dalam 1 jam tiba di rumah sakit seperti yang dilakukan NICE. Selain itu, Kemkes RI menganjurkan penicillin G sebagai pilihan antibiotik pertama pada anak, baru kemudian menganjurkan ceftriaxone dan cefotaxime seperti NICE.[3]

Kesimpulan

Pada tahun 2024 National Institute for Health and Care Excellence (NICE) mempublikasikan pedoman untuk diagnosis dan penatalaksanaan meningitis. Rekomendasi utama yang perlu diperhatikan dalam pedoman tersebut adalah:

• Diagnosis meningitis dan penyakit meningokokus dipandu oleh gejala red flag seperti demam, sakit kepala, kekakuan leher, atau gangguan kesadaran, serta didukung oleh pemeriksaan penunjang seperti usap tenggorok dan pungsi lumbal bila memungkinkan.
• Ceftriaxone dianjurkan sebagai antibiotik intravena inisial, yang diberikan dalam 1 jam setelah pasien tiba di rumah sakit. Cefotaxime adalah pilihan lain jika pasien kontraindikasi terhadap ceftriaxone.
• Dalam hal penggunaan steroid, dexamethasone diberikan pada pasien berusia >3 bulan dengan meningitis bakteri akibat Pneumococcus atau Haemophilus influenzae type b, tetapi tidak rutin digunakan pada penyakit meningokokus kecuali dalam kasus syok septik refrakter.