Perdarahan Uterus Abnormal Akut

Episode perdarahan uterus pada wanita usia reproduksi yang sedang tidak hamil, dengan jumlah perdarahan yang cukup untuk segera dilakukan intervensi agar mencegah kehilangan darah lebih lanjut.[5,10,26]

Perdarahan Uterus Abnormal  Kronis

Perdarahan dari corpus uteri dengan frekuensi, keteraturan, durasi, dan atau volume abnormal yang sudah berlangsung setidaknya dalam 6 bulan terakhir.[5,10,26]

Perdarahan Intermenstruasi

Perdarahan uterus abnormal yang terjadi antara siklus menstruasi yang jelas disebut dengan perdarahan intermenstruasi. Gejala dari perdarahan intermenstruasi sulit dibedakan dengan menstruasi pada wanita yang memiliki siklus menstruasi ireguler. Perdarahan intermenstruasi terbagi atas tiga jenis, yaitu;

• Cyclic Midcycle: perdarahan atau keluarnya cairan (discharge) dari vagina di sekitar pertengahan siklus, disebabkan karena ovulasi sesuai dengan titik nadir tingkat estradiol. Perdarahan intermenstruasi ditemukan pada sekitar 9% wanita usia reproduksi

• Cyclic Pre- or Post Menstrual: perdarahan intermenstruasi yang terjadi pada awal siklus (fase folikular) atau akhir siklus (fase luteal), dan biasanya berupa perdarahan vagina ringan selama satu hari atau lebih

• Acyclic: perdarahan intermenstruasi yang tidak dapat diprediksi (tidak siklis)[5,10,26]

Perdarahan Menstruasi Berat (PMB)

NICE mendefinisikan PMB sebagai kehilangan darah menstruasi yang berlebihan yang mengganggu kualitas hidup, fisik, sosial, emosional maupun material. Secara objektif, PMB merupakan perdarahan uterus abnormal dengan volume perdarahan > 80 ml/siklus.[5,10,19]

Anamnesis

Di anamnesis pada pasien dengan perdarahan uterus abnormal, klinisi perlu menelusuri awitan keluhan perdarahan uterus, penyakit yang menyertai, dan keluhan sistemik lainnya.[6,7,8,11]

Perlu juga untuk melakukan evaluasi pada riwayat menstruasi pasien, status ginekologi, riwayat kehamilan, riwayat kontrasepsi, dan riwayat penyakit dahulu pasien maupun riwayat penyakit keluarga. Selain itu, diperlukan juga pengkajian lebih lanjut tentang status gizi pasien serta penggunaan obat-obatan atau terapi hormonal yang dapat menginduksi perdarahan uterus abnormal.[6,9,14]

Pada kondisi normal, siklus menstruasi akan bervariasi selama beberapa tahun pertama setelah menarche. Mayoritas siklus pada remaja berlangsung 21 sampai 45 hari, dengan 2-7 hari perdarahan menstruasi. Rata-rata siklus menstruasi orang dewasa berlangsung selama 28 hari hingga 35 hari, dengan 4-6 hari perdarahan menstruasi. Kehilangan darah selama setiap periode menstruasi berkisar 30 ml. Rentang atas yang dianggap normal adalah 80 ml.

Gejala yang Berkaitan dengan Keluhan Perdarahan Uterus

Pada anamnesis untuk menegakkan diagnosis perdarahan uterus abnormal, beberapa hal yang perlu ditanyakan antara lain:

• Pola perdarahan abnormal: meliputi periode, frekuensi, volume, dan durasi perdarahan
• Perlu juga untuk mengkaji apakah perdarahan berbentuk spotting atau gumpalan
• Waktu terjadi perdarahan: apakah perdarahan kontak atau perdarahan setelah koitus
• Keluhan lain yang menyertai: demam, malaise, mual, nyeri abdomen, peningkatan intensitas memar pada permukaan tubuh (easy bruising), serta penurunan berat badan yang ekstrim[6,11,18]

Riwayat Menstruasi dan Latar Belakang Seksual Pasien

Pada saat anamnesis, klinisi perlu menganalisis riwayat menstruasi pasien dan latar belakang seksual pasien. Berikut beberapa hal yang perlu untuk ditanyakan:

• Usia saat menarche
• Pola menstruasi yang meliputi keteraturan dan frekuensi siklus menstruasi, durasi menstruasi, serta volume darah menstruasi selama satu siklus
• Gejala yang menyertai saat menstruasi: pusing, kelelahan, nyeri abdomen, mual, muntah, myalgia, atau gejala lain yang menyertai; beserta intensitasnya (ringan hingga berat atau tidak dapat melakukan aktivitas harian)
• Bila pasien telah menopause, perlu ditanyakan usia saat pramenopause dan menopause
• Menggali latar belakang seksual pasien: usia awal mulai berhubungan seksual, jumlah pasangan seksual, aktivitas atau cara kontak seksual yang pernah dilakukan pasien, pengalaman nyeri selama berhubungan seks (dispareunia), maupun perdarahan dari vagina setelah berhubungan seks. Tanyakan pula adanya penyakit radang panggul dan riwayat mengalami penyakit menular seksual[6,14,18,19]

Riwayat Kehamilan dan Penggunaan Kontrasepsi

Dalam anamnesis, klinisi juga perlu mengkaji riwayat kehamilan dan menyingkirkan adanya kehamilan atau kegagalan kehamilan pada wanita usia produktif. Perlu pula digali penggunaan kontrasepsi yang dapat menjadi faktor risiko perdarahan uterus abnormal. Berikut beberapa hal yang perlu ditanyakan:

• Riwayat kehamilan berisiko tinggi
• Riwayat abortus

• Riwayat partus, misalnya dengan tindakan operasi sesar yang dapat menyebabkan terjadinya defek pada luka bekas operasi maupun isthmocele
• Penggunaan kontrasepsi: hormonal, intrauterine device (IUD)[6,11,18,19]

Riwayat Penyakit

Pada saat anamnesis, klinisi juga perlu mengkaji riwayat penyakit pasien yang terkait dengan kondisi perdarahan uterus abnormal:

• Riwayat koagulopati: penyakit Von Willebrand
• Riwayat neoplasia: kanker payudara, hiperplasia endometrium

• Riwayat sindrom metabolik, diabetes mellitus, hipertensi, penyakit tiroid, dan hiperprolaktinemia

• Riwayat sindrom ovarium polikistik[3,18,19]

Perdarahan Uterus Abnormal yang Disebabkan Oleh Obat

Aspek lain yang perlu diperhatikan adalah penggunaan obat-obatan yang dapat menginduksi perdarahan uterus abnormal seperti antikoagulan, tamoxifen, dan obat-obatan yang dapat menyebabkan kondisi hiperprolaktinemia. Penggunaan terapi hormonal seperti unopposed estrogen atau terapi pengganti steroid pascamenopause juga dapat menyebabkan abnormalitas fluktuasi hormonal yang dapat menginduksi perdarahan uterus abnormal.[6,9,19]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik perdarahan uterus abnormal meliputi pemeriksaan kondisi umum, tanda-tanda vital, dan pemeriksaan ginekologi. Pemeriksaan tanda-tanda vital dilakukan untuk menilai stabilitas hemodinamik. Bila kondisi pasien stabil, pemeriksaan umum dapat dilakukan untuk mengidentifikasi etiologi yang mendasari perdarahan uterus abnormal.[3,6,14]

Perlu dilakukan pemeriksaan tanda hiperandrogen, seperti hirsutisme, jerawat, klitoromegali, atau kebotakan. Lakukan evaluasi indeks massa tubuh untuk menilai kemungkinan obesitas, dan galaktorea. Pemeriksaan ginekologi dilakukan untuk menyingkirkan kelainan organik seperti mioma uteri, polip serviks, ulkus, trauma, tumor, maupun keganasan yang dapat menyebabkan perdarahan uterus abnormal. Adanya akantosis nigrikans pada pasien perdarahan uterus abnormal merupakan indikasi sindrom polikistik ovarium.[3,6,7]

Pemeriksaan Regio Fasialis dan Kelenjar Tiroid

Pada pemeriksaan wajah dan leher, dapat ditemukan sklera ikterik dan konjungtiva anemis. Dapat juga ditemukan pembesaran tiroid pada palpasi pemeriksaan kelenjar tiroid serta manifestasi hipertiroid maupun hipotiroid.[3,6,14,18]

Pemeriksaan Regio Abdomen

Pada regio abdomen dapat ditemukan hepatosplenomegali, massa pada abdomen, dan nyeri tekan abdomen.[3,6,14,18]

Pemeriksaan Integumen dan Lainnya

Pada kulit dapat ditemukan tanda-tanda gangguan perdarahan seperti ekimosis dan purpura. Pada pemeriksaan oftalmologi, seperti pemeriksaan lapang pandang, pasien dapat mengalami defisit lapang pandang yang mengindikasikan adanya lesi pada hipofisis.[3,6,14,18]

Pemeriksaan Ginekologi

Beberapa kelainan yang bisa ditemukan pada pemeriksaan pelvis antara lain:

• Inspeksi saluran genital: adanya tanda perdarahan, leukorrhea, massa, laserasi, benda asing pada saluran genital, uretra, dan perineum
• Palpasi saluran genital: ukuran massa, mobilitas massa, kontur dari massa, dan nyeri tekan pada massa
• Palpasi uterus: mengkaji kelainan pada ukuran dan kontur uterus. Uterus yang membesar dapat disebabkan oleh kehamilan, adenomiosis, leiomyoma, dan keganasan pada uterus. Pergerakan uterus yang terbatas dapat mengindikasikan adanya infeksi maupun endometriosis
• Palpasi adneksa: dapat ditemukan massa pada adneksa maupun nyeri tekan adneksa[6,9,14,18]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding perdarahan uterus abnormal sangat luas, meliputi etiologi penyakit struktural dan nonstruktural. Beberapa penyakit yang perlu dipertimbangkan sebelum menegakkan diagnosis perdarahan uterus abnormal adalah endometriosis, gestational trophoblastic neoplasia (GTN), dan kanker serviks.[3,9,11]

Penyebab Struktural

Penyebab struktural yang perlu dipikirkan sebagai diagnosis banding perdarahan uterus abnormal antara lain:

• Uterus: leoimioma, adenomiosis, polip endometrium, hiperplasia atau kanker endometrium, sarkoma uterus
• Serviks : polip endoserviks, displasia atau kanker serviks
• Tuba Fallopi : kanker
• Ovarium : tumor sex cord-stromal[3,9,11]

Anovulasi

Anovulasi juga perlu dipikirkan sebagai diagnosis banding perdarahan uterus abnormal. Beberapa gangguan yang dapat menyebabkan anovulasi adalah aksis hipotalamus-pituitari-gonad imatur atau folikel ovarium yang menua, hipotiroid, hiperprolaktinemia akibat gangguan hipofisis atau hipotalamus, serta kelebihan hormon androgen akibat sindrom ovarium polikistik atau hiperplasia adrenal kongenital.[3,9,11]

Endometriosis

Endometriosis merupakan suatu kondisi dimana mukosa endometrium (kelenjar dan stroma) berimplantasi secara abnormal di berbagai lokasi selain cavum uteri. Endometriosis dapat bersifat asimptomatik maupun simptomatik. Pasien dengan endometriosis dapat datang dengan keluhan dismenore, menstruasi dengan perdarahan yang berat dan tidak teratur, serta nyeri pada panggul. Endometriosis dapat dinilai dengan ultrasonografi transvaginal dengan gambaran yang bervariasi seperti kista simpel, kista kompleks, massa padat yang biasanya tanpa vaskularisasi.[3,5,20]

Gestational Trophoblastic Neoplasia (GTN)

Gestational Trophoblastic Neoplasia (GTN) merupakan istilah kolektif untuk penyakit trofoblas gestasional yang bersifat lokalis maupun bermetastasis. Pasien dengan GTN datang dengan perdarahan berat yang dapat menyebabkan syok hemoragik. Pemeriksaan penunjang pada kasus GTN meliputi pemeriksaan laboratorium kadar beta-hCG yang mengalami peningkatan dan pemeriksaan ultrasonografi pelvis yang menunjukkan jaringan molar yang persisten di dalam uterus.[3,21]

Kanker Endometrium

Kanker endometrium merupakan tumor ganas primer pada endometrium atau miometrium yang sering ditemukan pada wanita pasca menopause. Ketidakseimbangan hormon estrogen dan progesteron menyebabkan hiperplasia endometrium simpleks hingga kompleks yang bersifat atipikal. Keluhan utama pada kanker endometrium adalah perdarahan per vaginam yang abnormal yang berat dengan durasi lama. Pemeriksaan biomarker pada kanker endometrium adalah CA-125.

Berdasarkan faktor risiko, pasien dengan perdarahan uterus abnormal, obesitas, berusia di atas 45 tahun hingga menopause dan mengalami perdarahan yang sering, atau berusia di bawah 45 tahun dan mengalami perdarahan persisten, maupun pasien dengan faktor risiko lain untuk kanker endometrium, perlu dievaluasi. Evaluasi dapat dilakukan dengan pengambilan sampel endometrium.[3,5,22]

Gangguan Perdarahan

Koagulopati dan penyakit Von Willebrand dapat menyebabkan perdarahan menstruasi yang berlebihan. Kedua kondisi ini perlu dievaluasi pada pasien yang datang dengan perdarahan uterus abnormal.[3,9,11]

Diagnosis Banding Lain

Nidasi pada kehamilan, kehamilan ektopik, dan abortus juga merupakan diagnosis banding perdarahan uterus abnormal. Selain itu, kemungkinan adanya penyebab eksogen seperti trauma, IUD, dan kelainan sistemik juga perlu dipikirkan sebagai diagnosis banding.

Dokter juga perlu meninjau obat yang digunakan pasien. Penggunaan beberapa jenis obat seperti obat hormonal, antikoagulan, dan obat penginduksi hiperprolaktinemia, juga perlu dipikirkan sebagai diagnosis banding.

Penyakit infeksi juga perlu dipertimbangkan. Beberapa penyakit infeksi yang dapat menjadi diagnosis banding perdarahan uterus abnormal adalah Penyakit Menular Seksual (PMS), tuberkulosis, serta infeksi pasca persalinan atau pasca abortus.[3,9,11]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada perdarahan uterus abnormal meliputi pemeriksaan laboratorium untuk menilai kadar beta-hCG, faktor koagulasi, dan pemeriksaan hormon; serta pemeriksaan radiologi dengan ultrasonografi yang dapat memberikan visualisasi uterus dan kavitas endometrial.[3,6,7]

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan beta-hCG pada perdarahan uterus abnormal bertujuan untuk menyingkirkan adanya kemungkinan kehamilan ektopik maupun abortus. Pemeriksaan darah lengkap untuk menilai adanya anemia dengan melakukan evaluasi pada parameter hemoglobin dan hematokrit, serta kadar trombosit bila terdapat indikasi kelainan hemostasis pada pasien perdarahan uterus abnormal.

Pemeriksaan laboratorium lainnya yang meliputi pemeriksaan faktor koagulasi, pap smear, fungsi tiroid, fungsi hepar, kadar prolaktin, dan pemeriksaan hormon lainnya dilakukan sesuai indikasi untuk mencari penyebab yang mendasari perdarahan uterus abnormal.[3,6,7,19]

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan ultrasonografi (USG) abdomen maupun transvaginal bertujuan untuk menemukan adanya pembesaran pada kavitas endometrial, massa, maupun bekuan darah. Saline-infusion sonohysterography (SIS) merupakan modalitas lain yang dapat digunakan untuk mengevaluasi polip endometrium dan fibroid submukosal.[3,6,23]

Pemeriksaan Endometrial Sampling

Pemeriksaan endometrial sampling dilakukan melalui prosedur biopsi untuk menyingkirkan kemungkinan adanya kelainan histopatologis seperti hiperplasia endometrium maupun kanker endometrium pada wanita yang berisiko tinggi (usia >35 tahun dan wanita muda dengan riwayat karsinoma endometrium pada keluarga).[3,6,7]

Wanita yang mengalami kondisi perdarahan uterus abnormal dengan anovulasi kronis, obesitas, hirsutisme, diabetes, atau hipertensi juga disarankan untuk menjalani pemeriksaan endometrial sampling.[3,6,7]

Pemeriksaan Histeroskopi

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) menyarankan pemeriksaan histeroskopi pada perdarahan uterus abnormal bila terdapat riwayat fibroid submukosal maupun polip endometrium.[3,19,24,25]

 

 

 

Penulisan pertama oleh: dr. Yelsi Khairani