Hingga kini belum ada cairan yang dianggap ideal untuk resusitasi intravena. Cairan salin normal adalah cairan intravena yang paling sering diberikan pada pasien dengan penyakit kritis. Meski demikian, terdapat beberapa pertanyaan klinis apakah penggunaan cairan salin normal meningkatkan angka mortalitas, lama rawat inap, dan berisiko menyebabkan gangguan ginjal pada pasien.[1,2]

Cairan Koloid vs Kristaloid

Cairan resusitasi intravena dapat dibagi menjadi dua golongan utama, yaitu koloid dan kristaloid. Cairan koloid mengandung molekul yang besar yang tidak tidak dapat menyeberangi kapiler yang sehat, sedangkan cairan kristaloid bersifat permeabel dan mengandung konsentrasi sodium atau klorida yang mengatur tonisitas cairan tersebut.

Cairan koloid dapat dilihat sebagai suatu pilihan yang superior karena dapat menghasilkan ekspansi volume intravaskular yang lebih cepat. Meski begitu, harganya relatif mahal dan masih kurang tersedia di layanan kesehatan tingkat pertama. Di sisi lain, cairan kristaloid relatif lebih murah dan lebih mudah ditemui.[2,3]

Cairan Kristaloid: Ringer Laktat dan Cairan Salin Normal

Terdapat dua jenis dasar dari cairan kristaloid isotonik, yakni cairan salin normal (NS) dan cairan kristaloid seimbang seperti Ringer laktat. NS mengandung 154 mmol/L natrium dan klorida. Konsentrasi natrium sekitar 50% lebih besar dibanding konsentrasi natrium ekstraselular manusia. Sementara itu, cairan kristaloid seimbang mengandung natrium, kalium, klorida, dan komposisi asam basa yang lebih mirip dengan cairan ekstraseluler manusia. Cairan kristaloid seimbang mencapai keadaan ini dengan cara mengganti ion klorida dengan buffer yang secara cepat dimetabolisme (laktat atau asetat) atau diekskresi (glukonat).

Perbedaan antara kadar anion dan kation kuat (strong ion difference) pada cairan kristaloid seimbang adalah sekitar 24-28 mmol/L. Plasma darah memiliki strong ion difference sekitar 39 mmol/L. Pemberian cairan dengan strong ion difference 24-28 mmol/L dapat diterima oleh plasma karena efek dilusi. Walau begitu, perlu diperhatikan bahwa pemberian cairan kristaloid seimbang Ringer laktat dapat menyebabkan hiperlaktatemia, alkalosis metabolik, dan hipotonisitas. Penambahan kalsium pada cairan kristaloid seimbang juga dapat menyebabkan mikrotrombus apabila dicampurkan dengan transfusi packed red cell yang mengandung sitrat

Di lain pihak, strong ion difference NS adalah 0 mmol/L. Oleh karena itu, pemberian NS dalam jumlah banyak berisiko menyebabkan asidosis metabolik hiperkloremik. Hal ini akan meningkatkan kemungkinan terjadinya gagal ginjal akut.[2-4]

Tabel 1. Perbandingan Isi Plasma Darah, Cairan Salin Normal, dan Ringer Laktat

Isi	Plasma Darah	Cairan Salin Normal	Ringer Laktat
Na+ (mmol/L)	135-145	154	130
Cl- (mmol/L)	95-105	154	109
Rasio [Na+]:[Cl-]	1,28-1,45:1	1:1	1,19:1
K+ (mmol/L)	3,5-5,3	0	4
HCO3-/ bikarbonat	24-32	0	28 (laktat)
Ca2+ (mmol/L)	2,2-2,6	0	1,4
Mg2+ (mmol/L)	0,8-1,2	0	0
Glukosa (mmol/L)	3,5-5,5	0	0
pH	7,35-7,45	4,5-7,0	4,0-8,0
Osmolaritas (mOsm/l)	275-295	308	295

Sumber: dr. Michael Susanto, Alomedika, 2018.

Risiko Asidosis Metabolik dan Gagal Ginjal Akut pada Penggunaan Cairan Salin Normal

Cairan salin normal telah banyak dikaitkan dengan asidosis metabolik hiperkloremik dan peningkatan risiko gagal ginjal akut. Sebuah studi yang membandingkan efek dari 2 L cairan salin normal dan Plasma-Lyte 148 pada orang sehat menemukan adanya hiperkloremia berkelanjutan dengan pemberian cairan salin normal yang disertai penurunan strong ion deficit (SID; sebuah pengukuran asidosis metabolik). MRI menunjukan penurunan mean renal artery flow disertai penurunan perfusi korteks ginjal. Ekspansi cairan intravaskular sebanding pada kedua cairan, tapi ekspansi cairan ekstraseluler lebih banyak pada cairan salin normal.[5]

Beberapa studi telah melaporkan retensi cairan pada ruang interstitial dan ekspansi volume renal yang lebih banyak pada pasien yang mendapat cairan salin normal dibandingkan cairan kristaloid seimbang. Jumlah klorida yang tinggi pada cairan salin normal dapat mengaktivasi sistem feedback tubuloglomerular sehingga terjadi vasokonstriksi arteriol. Kongesti vena dan konstriksi arteriol tersebut dapat menghambat aliran darah ginjal yang berpotensi menurunkan glomerular filtration rate dan meningkatkan risiko gagal ginjal akut.[4]

Perbandingan Penggunaan Ringer Laktat dan Cairan Salin Normal pada Pasien Kritis

Uji klinis oleh Semler et al (2018) membandingkan cairan kristaloid seimbang (Ringer laktat atau Plasma-Lyte A) dengan cairan salin normal pada 15.802 pasien. Luaran klinis berupa efek samping ginjal didapatkan pada 14,3% pasien kelompok cairan kristaloid seimbang dibandingkan 15,4% pasien kelompok cairan salin normal. Mortalitas dalam rumah sakit juga didapatkan lebih tinggi pada kelompok cairan salin normal (11,1% vs 10,3%). Keperluan untuk renal replacement therapy dan gangguan ginjal persisten juga lebih tinggi pada kelompok cairan salin normal.[1]

Hasil berbeda dilaporkan dalam tinjauan sistematik Cochrane (2019) dimana didapatkan bahwa cairan kristaloid seimbang, termasuk Ringer laktat, tidak memberi efek bermakna dibandingkan cairan salin normal dalam hal mortalitas ataupun gangguan fungsi ginjal pada pasien penyakit kritis. Tinjauan ini mengevaluasi hasil dari 21 uji klinis acak terkontrol dengan total partisipan 20.213 pasien.

Peneliti Cochrane menyimpulkan bahwa tidak ada efek bermakna penggunaan cairan kristaloid seimbang dalam mencegah kematian di rumah sakit dibandingkan cairan salin normal pada pasien yang sakit kritis. Kepastian bukti dari data yang dianalisis adalah tinggi. Peneliti Cochrane juga menemukan efek sebanding dari cairan kristaloid seimbang dengan cairan salin normal dalam hal gagal ginjal akut. Kepastian bukti untuk temuan ini rendah, sehingga studi lebih lanjut masih diperlukan.[2]

Uji klinis lain (2020) yang melibatkan 8616 partisipan membandingkan Ringer laktat dan cairan salin normal pada pasien yang menjalani pembedahan kolorektal dan ortopedi. Uji klinis ini tidak menemukan perbedaan bermakna dalam hal komplikasi mayor dan gangguan fungsi ginjal antara pasien yang mendapat Ringer laktat dengan yang mendapat cairan salin normal.[6]

Kesimpulan

Cairan salin normal merupakan cairan intravena yang banyak digunakan dalam penanganan pasien kritis. Meski demikian, terdapat kekhawatiran terkait risiko asidosis metabolik hiperkloremik dan gagal ginjal akut akibat penggunaan cairan salin normal.

Terdapat uji klinis yang menunjukkan bahwa cairan kristaloid seimbang, seperti Ringer laktat, menghasilkan efek samping ginjal dan mortalitas dalam rumah sakit yang lebih baik dibandingkan cairan salin normal. Namun, hasil tinjauan Cochrane menyatakan bahwa penggunaan cairan kristaloid seimbang tidak memberi efek bermakna dibandingkan cairan salin normal. Uji klinis acak terkontrol skala besar lebih lanjut masih diperlukan untuk mengetahui apakah Ringer laktat lebih superior dibandingkan cairan salin normal pada pasien dengan penyakit kritis.

 

 

Penulisan pertama oleh: dr. Michael Susanto