Tujuan: Memeriksa dampak pemberian glukosa pada pertolongan pertama melalui rute enteral apa pun, untuk digunakan oleh provider pertolongan pertama pada hipoglikemia simptomatik (buccal, sublingual, oral, rektal).

Metode Pencarian: Kami melakukan pencarian pada CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL dan literatur “abu-abu” (laporan-laporan yang teridentifikasi pada WHO ICTRP Search Portal, ClinicalTrials.gov, dan the EU Clinical Trials Register) hingga periode Juli 2018. Kami juga turut mencari daftar referensi dari penelitian-penelitian terkait yang diperoleh dari sumber pencarian di atas.

Kriteria Seleksi: Kami mengikutsertakan semua penelitian baik pada dewasa maupun anak-anak dengan bukti pasti atau suspek hipoglikemia, termasuk sukarelawan sehat, dimana provider pertolongan pertama memberikan glukosa melalui rute enteral yang sesuai.

Pengumpulan Data dan Analisis: Dua penulis secara independen memilih uji klinis, memeriksa risiko bias, mengekstrak data dan mengevaluasi kepastian bukti secara keseluruhan  dengan menggunakan instrumen GRADE. Kami menggunakan sarana Risiko Bias Cochrane untuk memeriksa risiko bias pada randomized controlled trials (RCT), serta sarana risk of bias In non‐randomised studies of interventions  (ROBINS‐I) dan Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions recommendations on cross‐over studies untuk penelitian non-RCT. Kami melaporkan keluaran kontinyu sebagai mean differences (MD) dengan confidence interval (CI) 95% serta keluaran dikotomi sebagai risk ratios (RR) dengan CI 95%. Semua data tentang konsentrasi glukosa diubah ke mg/dl. Kami menghubungi para penulis terkait untuk mendapatkan data-data yang hilang.

Hasil Utama:  Dari total 6394 referensi, kami memasukkan empat penelitian yang mengevaluasi 77 partisipan. Terdiri dari dua RCT kasus hipoglikemia pada anak maupun dewasa, dan dua penelitian non-RCT pada sukarelawan yang sehat. Penelitian-penelitian tersebut melibatkan pemberian glukosa pada tiga rute yang berbeda (sublingual, buccal serta kombinasi pemberian oral dan buccal). Semua penelitian tersebut mempunyai risiko bias tinggi pada salah satu domain Risiko Bias atau lebih.

Pemberian glukosa melalui rute sublingual, dalam bentuk gula meja yang diletakkan di bawah lidah, menghasilkan konsentrasi gula darah yang lebih tinggi setelah 20 menit pemberian jika dibandingkan rute oral pada setting spesifik anak-anak hipoglikemia dengan gejala penyerta malaria atau infeksi saluran napas. Resolusi hipoglikemia pada menit ke-80 lebih banyak terjadi pada pemberian sublingual, namun tidak ditemukan perbedaan bermakna pada menit ke-20. Penurunan pada waktu resolusi hipoglikemia ditemukan lebih banyak pada pemberian sublingual.  Tidak ditemukan laporan kejadian merugikan pada kedua grup (sublingual dan oral). Tidak ada data yang melaporkan resolusi gejala dan waktu hingga tercapainya resolusi gejala, serta keterlambatan terapi (treatment delay).

Pemberian glukosa melalui rute buccal memberikan hasil konsentrasi glukosa plasma yang lebih rendah setelah 20 menit pemberian jika dibandingkan pemberian rute oral. Pada penelitian lain dengan jumlah partisipan yang lebih kecil, ditemukan konsentrasi glukosa darah yang lebih tinggi setelah 20 menit pemberian glukosa pada pemberian rute oral jika dibandingkan dengan rute buccal. Tidak ada data yang melaporkan resolusi gejala dan waktu hingga tercapai resolusi gejala, resolusi hipoglikemia dan waktu hingga tercapai resolusi hipoglikemia, kejadian merugikan, dan keterlambatan terapi.

Untuk rute kombinasi oral dan buccal (dalam bentuk gel dekstrosa) hasilnya adalah MD -15,3 mg/dL, 95%CI ‐33.6 to 3, P = 0.09, satu penelitian, 18 partisipan, kualitas bukti amat rendah. Tidak ditemukan perbaikan/resolusi gejala pada kedua rute tersebut pada 20 menit atau kurang setelah pemberian glukosa. Tidak ada data yang melaporkan waktu hingga tercapainya resolusi gejala, resolusi hipoglikemia dan waktu hingga tercapai resolusi hipoglikemia, kejadian merugikan, dan keterlambatan terapi.

Kesimpulan: Saat memberikan pertolongan pertama pada individu-individu hipoglikemia, pemberian glukosa oral menghasilkan konsentrasi gula darah yang lebih tinggi setelah 20 menit pemberian jika dibandingkan dengan pemberian glukosa via buccal. Pada pemberian glukosa melalui rute kombinasi oral dan buccal (dalam bentuk gel dekstrosa), tidak ditemukan perbedaan konsentrasi glukosa darah jika dibandingkan dengan pemberian glukosa oral dalam bentuk tablet atau larutan. Pada populasi anak-anak yang spesifik (dengan malaria dan penyakit saluran napas), pemberian gula sublingual menghasilkan konsentrasi gula darah yang lebih tinggi setelah 20 menit pemberian awal jika dibandingkan dengan pemberian rute oral. Semua hasil tersebut perlu diinterpretasi secara hati-hati karena tingkat kepercayaan kami terhadap bukti masih amat rendah. Hal ini disebabkan oleh jumlah partisipan yang kecil, jumlah penelitian yang minim, demikian pula dengan defisiensi metodologi pada penelitian-penelitian yang diikutsertakan.

Ulasan Alomedika

Kasus hipoglikemia simptomatik sering dijumpai oleh dokter umum di pelayanan kesehatan primer. Pada pusat pelayanan primer, biasanya tidak mudah untuk mendapatkan akses intravena guna pemberian glukosa sesegera mungkin, sehingga pemberian glukosa secara enteral amat penting dalam pertolongan pertama.

Jurnal ini merupakan tinjauan sistematis dari penelitian-penelitian yang melakukan pemberian glukosa melalui rute oral, sublingual, buccal atau kombinasi oral-buccal pada kasus hipoglikemia simptomatik untuk pertolongan pertama.

Ulasan Metode Penelitian

Proses pengumpulan data review penelitian ini melibatkan pencarian menyeluruh dari sumber yang memadai yakni dari CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL bahkan turut mencari literatur yang masih dalam area “abu-abu” (dari WHO ICTRP Search Portal, ClinicalTrials.gov dan the EU Clinical Trials Register). Literatur yang terkumpul sudah mencakup RCT dan non-RCT.

Tinjauan pada penelitian ini mengevaluasi kepastian bukti secara keseluruhan dengan menggunakan instrumen GRADE dan sarana Risiko Bias Cochrane dalam pemeriksaan risiko bias pada RCT, sedangkan sarana risk of bias In non‐randomised studies of interventions (ROBINS‐I) dan Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions recommendations on cross‐over studies digunakan untuk penelitian non-RCT.

Pada analisis hasil, penelitian ini mengukur keluaran kontinyu sebagai mean differences (MD) dengan confidence interval (CI) 95% serta keluaran dikotomi sebagai risk ratios (RR) dengan CI 95%.

Ulasan Hasil Penelitian

Tinjauan sistematis ini menemukan bahwa pemberian glukosa melalui rute sublingual menghasilkan peningkatan konsentrasi glukosa darah setelah 20 menit pemberian yang lebih tinggi jika dibandingkan dengan pemberian glukosa rute oral. Namun, hal ini ditemukan pada populasi spesifik anak-anak dengan malaria dan infeksi saluran napas.

Hal yang berlawanan ditemukan pada pemberian glukosa melalui rute buccal. Dimana pemberian glukosa rute buccal menghasilkan konsentrasi glukosa darah yang lebih rendah pada 20 menit setelah pemberian jika dibandingkan dengan pemberian rute oral.

Pemberian rute kombinasi oral dan buccal dalam bentuk gel dekstrosa tidak menunjukkan manfaat perbaikan gejala hipoglikemia ataupun perbedaan bermakna pada peningkatan konsentrasi glukosa darah setelah 20 menit pemberian jika dibandingkan dengan pemberian glukosa lewat rute oral saja.

Kelebihan Penelitian

Kelebihan tinjauan sistematis ini terletak pada metode pengumpulan dan analisis data. Metode pengumpulan data amat menyeluruh baik dari semua sumber yang valid maupun sumber literatur yang masih “abu-abu”. Metode analisis sudah mengevaluasi level kepastian data, menggunakan sarana yang valid dalam penilaian risiko bias untuk RCT dan non-RCT. Sedangkan pengukuran keluaran sudah amat baik dengan mengukur keluaran kontinyu maupun keluaran dikotomi.

Limitasi Penelitian

Limitasi tinjauan ini terletak pada keterbatasan partisipan, jumlah penelitian acak terkontrol yang terlalu sedikit, serta populasi penelitian yang turut melibatkan sukarelawan sehat. Selain itu, hampir semua penelitian yang dianalisis tidak mencantumkan data mengenai resolusi gejala maupun waktu hingga tercapainya resolusi gejala, resolusi hipoglikemia (dalam ukuran konsentrasi glukosa darah) maupun waktu hingga tercapainya resolusi hipoglikemia, kejadian merugikan, dan data keterlambatan terapi.

Aplikasi Hasil Penelitian di Indonesia

Terlepas dari kualitas hasil tinjauan ini, pemberian glukosa melalui rute enteral  dapat diterapkan di Indonesia. Apalagi kasus hipoglikemia seringkali ditemukan di pelayanan primer yang membutuhkan pertolongan pertama sebelum ditransfer ke rumah sakit. Pemberian glukosa melalui rute oral atau sublingual dalam bentuk gula meja atau larutan gula bisa diterapkan untuk pertolongan pertama di klinik atau di rumah.

Pedoman International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) 2019 juga merekomendasikan hal yang sama berdasarkan tinjauan data ilmiah. Namun, ILCOR menambahkan bahwa belum terdapat data efek samping, terutama jika glukosa oral atau sublingual diberikan pada pasien dengan penurunan kesadaran. [1]

Patut diingat bahwa sampai sekarang belum ada rekomendasi dosis untuk pemberian glukosa melalui rute oral, sublingual, buccal, atau kombinasi, sehingga sebaiknya diberikan seperlunya sesuai dengan jumlah yang bisa ditolerir pasien saat itu.