Perikardiosentesis dengan Panduan Fluoroskopi

Prosedur ini terstandarisasi dan efektif, tetapi hanya dapat dilakukan di laboratorium kateterisasi jantung dan melibatkan paparan radiasi untuk pasien dan dokter. Teknik ini terutama akan sangat berguna untuk mengobati tamponade iatrogenik selama prosedur perkutan.

Teknik perikardiosentesis ini dilakukan melalui pendekatan subxiphoid dengan jarum yang mengandung media kontras, diarahkan ke bahu kiri dengan sudut 30° terhadap kulit. Posisi jarum di ruang perikardium dikonfirmasi dengan injeksi media kontras. Penampakan lambat dari media kontras pada posisi inferior menunjukkan posisi yang benar.[6,10]

Perikardiosentesis dengan Panduan CT Scan

Dalam beberapa tahun terakhir, perikardiosentesis dengan panduan CT scan mulai banyak dilakukan. Sebelum tindakan, perlu dilakukan pemindaian CT scan perencanaan untuk mengidentifikasi jumlah dan lokasi efusi perikardium serta struktur anatomi sekitar.

Setelah area insersi ditentukan, jarum dimasukkan secara perlahan melalui kulit menuju ruang perikardium. Setelah jarum mencapai ruang perikardium, kateter dimasukkan melalui jarum untuk memungkinkan aspirasi cairan dan, jika diperlukan, pemasangan drainase perikardium.

Teknik ini tidak memungkinkan visualisasi jarum kontinu, melibatkan paparan radiasi signifikan, dan lebih memakan waktu dibandingkan teknik lain (rerata 65 menit). Meski begitu, beberapa ahli berpendapat bahwa CT scan dapat memberi akurasi penusukan jarum yang lebih baik, serta memungkinkan penilaian seluruh dada dan deteksi kelainan terkait.[6,10]

Perikardiosentesis dengan Panduan Ekokardiografi

Perikardiosentesis dengan panduan ekokardiografi dimulai dengan evaluasi awal menggunakan ekokardiogram transtorakal untuk menentukan lokasi optimal perikardium yang berisi cairan, biasanya di area subxiphoid, parasternal, atau apikal. Setelah lokasi ditentukan, area tersebut dipreparasi dan ditutup dengan cara steril, serta anestesi lokal disuntikkan.

Selanjutnya, jarum perikardiosentesis dimasukkan di bawah panduan langsung ekokardiografi untuk memastikan jalur dan kedalaman yang tepat, sambil menghindari struktur anatomi penting lainnya. Sepanjang prosedur, ekokardiografi digunakan secara berkelanjutan untuk memastikan posisi alat yang tepat dan memantau respons hemodinamik pasien, sehingga meminimalkan risiko komplikasi seperti perforasi jantung atau cedera pembuluh darah.[6,10]

Perikardiosentesis Blind (Tanpa Panduan)

Perikardiosentesis tanpa panduan pencitraan, atau perikardiosentesis yang dilakukan secara blind, umumnya dihindari kecuali dalam situasi darurat yang mengancam nyawa dan tidak ada opsi lain yang tersedia. Perikardiosentesis dengan panduan pencitraan dianggap sebagai baku emas karena memiliki tingkat keberhasilan lebih tinggi dan risiko komplikasi lebih rendah dibandingkan dengan teknik blind.[11,12]

Persiapan Pasien

Selain melakukan informed consent, persiapan pasien perikardiosentesis meliputi pemeriksaan umum dan persiapan untuk pemantauan selama tindakan. Pemantauan yang diperlukan antara lain pemantauan tekanan darah, EKG, dan saturasi oksigen selama pemeriksaan berlangsung.[8-11]

Pemeriksaan Pra-Tindakan

Apabila memungkinkan, sebelum tindakan perikardiosentesis, periksa kadar trombosit dan status koagulasi pasien untuk memastikan tidak adanya koagulopati yang signifikan yang dapat meningkatkan risiko perdarahan selama prosedur. Selanjutnya, lakukan ekokardiografi transtorakal (TTE) untuk menilai jumlah cairan perikardium, mengonfirmasi kebutuhan prosedur, dan mengeksklusi kemungkinan diseksi aorta.

Pada pasien dengan aorta yang melebar atau diduga mengalami diseksi aorta, disarankan untuk melakukan ekokardiografi transesofageal (TEE) atau CT scan sebelum perikardiosentesis untuk memastikan tidak adanya diseksi aorta. Drainase efusi perikardium pada pasien dengan diseksi aorta dapat memperburuk perdarahan intraperikardium dan meningkatkan risiko ruptur aorta akibat peningkatan tekanan darah sistemik sementara.

Selanjutnya, gunakan TTE untuk mengidentifikasi lokasi efusi perikardium terbesar dan paling mudah diakses dengan jarum perikardiosentesis. Ukur jarak dari dinding dada ke cairan dan jarak dari perikardium luar ke epikardium untuk menentukan kedalaman dan jalur yang optimal bagi jarum. Pilih situs akses jarum yang terbaik untuk menghindari trauma pada paru, hati, atau organ visera lain.[8-11,15]

Persiapan Pemantauan Selama Tindakan

Sebelum tindakan dimulai, ada baiknya memasang kateter vena sentral untuk memonitor tekanan atrium kanan secara tepat. Sedasi bisa dilakukan jika perlu, tetapi sedasi umumnya tidak direkomendasikan pada pasien dengan gangguan hemodinamik. Jika digunakan, pilihan obat sedasi dapat berupa ketamin, fentanil, atau midazolam.[8-11]

Peralatan

Alat utama untuk tindakan perikardiosentesis adalah:

• Jarum perikardiosentesis: Jarum khusus dengan panjang sekitar 8-15 cm dan berdiameter 16-18 gauge. Biasanya memiliki ujung tumpul atau bevel untuk mengurangi risiko perforasi. Untuk bayi dan anak kecil, bisa digunakan jarum spinal ukuran 20 gauge
• Kateter Pigtail

• Sistem pemandu, seperti ekokardiografi atau fluoroskopi
• Spuit 10-20 mL untuk aspirasi cairan.

Alat dan bahan tambahan yang juga diperlukan antara lain:

• EKG untuk memantau irama jantung selama prosedur
• Set steril: Kain steril, sarung tangan steril, masker, dan gaun operasi

• Oksigen dan defibrillator: Untuk resusitasi darurat

• Larutan antiseptik, seperti chlorhexidine, untuk desinfeksi area kulit sebelum penyisipan jarum
• Anestesi lokal, seperti lidocaine 1% atau 2%, untuk anestesi di area penyisipan jarum
• Bahan dressing: Kain kasa steril, plester, dan perban untuk menutup area penyisipan setelah prosedur selesai
• Kontainer drainase: Botol steril untuk menampung cairan yang dikeluarkan dari rongga perikardium
• Tabung untuk sampel cairan yang akan dikirim ke laboratorium[8-12]

Posisi Pasien

Pasien disiapkan dalam posisi supinasi atau semi-fowler dengan sudut 30-45 derajat untuk kenyamanan dan memudahkan pengumpulan cairan perikardium yang akan diaspirasi. Area yang akan dilakukan prosedur perlu menjalani disinfeksi dan ditutup kain steril.[13,15]

Prosedural

Prosedur pelaksanaan perikardiosentesis dimulai dari menentukan pendekatan insersi jarum yang akan digunakan untuk mengevakuasi cairan berlebih dari kavum perikardium. Setelah lokasi insersi ditentukan, baru kemudian jarum dimasukkan perkutan dan dilakukan aspirasi.[6,9,10,15]

Sterilisasi dan Anestesi

Setelah dilakukan pemeriksaan untuk memastikan adanya cairan di kavum perikardium dan menentukan pendekatan terbaik untuk melakukan insersi jarum, lakukan sterilisasi dan anestesi pada lokasi tindakan dengan cara:

1. Disinfeksi area tindakan dan tutup dengan kain steril berlubang
2. Injeksikan kulit dan jalur tempat tusukan dengan lidocaine 1% (20-30 mL) tanpa epinefrin. Atropine harus tersedia jika pasien mengalami reaksi vasovagal yang bermanifestasi sebagai bradikardia dan hipotensi
3. Pastikan bahwa semua peralatan yang diperlukan, termasuk jarum perikardiosentesis dan kateter pigtail, sudah siap dan dalam kondisi steril

Injeksi lidocaine dapat dilakukan bersamaan dengan insersi jarum perikardiosentesis. Contoh pengerjaannya adalah memajukan jarum sebanyak 2-3 mm secara bertahap saat insersi jarum sambil menyuntikkan lidocaine dan melakukan aspirasi hingga cairan perikardium muncul.[6,9,10,15]

Insersi Jarum

Insersi jarum dilakukan dengan membuat sayatan kulit kecil di lokasi insersi yang direncanakan dan gunakan hemostat untuk melebarkan sayatan tersebut. Berbagai lokasi dapat digunakan untuk insersi jarum, termasuk subcostal (subxiphoid), apikal, parasternal kiri dan kanan, apikal lateral, dan lateral tinggi. Terdapat literatur yang menyarankan untuk menghindari pendekatan subxiphoid jika hati atau organ dalam lain berada di jalur jarum perikardiosentesis.[15]

Pendekatan Insersi Subcostal (Subxiphoid):

Pendekatan dari subxiphoid dapat menurunkan risiko terjadinya pneumothorax karena lokasinya yang jauh dari kavum pleura. Pada insersi jarum yang terlalu ke inferior, jarum justru akan masuk ke kavum peritoneum.

Prosedur perikardiosentesis dengan pendekatan subxiphoid adalah:

1. Jarum dimasukkan substernal tepat 1 cm inferior dari sudut xiphocostalis.
2. Ketika jarum sudah masuk tepat di bawah kartilago costae, arahkan jarum ke bawah dengan sudut sekitar 30 derajat terhadap dinding toraks.
3. Arahkan jarum ke bagian mid-klavikula kiri, kemudian dorong maju perlahan. Biasanya jarum sepanjang 7-9 cm sudah cukup untuk pasien dewasa, tetapi ada kemungkinan diperlukan jarum yang lebih panjang (12 cm) pada pasien obesitas. Sementara itu, pada bayi dan anak kecil, jarum sepanjang 4 cm biasanya sudah memadai.
4. Mulai lakukan aspirasi cairan.
5. Bila tidak ada cairan apapun yang teraspirasi, tarik jarum perlahan dan arahkan ulang. Pada prosedur perikardiosentesis yang tidak dapat difasilitasi oleh ultrasonografi, disarankan untuk mengarahkan ulang jarum dengan lintasan yang sedikit lebih ke dalam dan tarik ke arah posterior.
6. Bila tidak ada cairan yang teraspirasi pada percobaan kedua, tarik jarum perlahan dari kulit dan arahkan ulang dengan sudut 10 derajat ke kanan dari jalur aspirasi jarum sebelumnya. Lakukan aspirasi ulang secara sistematis dari kiri ke kanan hingga jarum mengarah ke leher kanan pasien.[6,9,10,15]

Pendekatan Insersi Parasternal:

Pendekatan parasternal paling sering dilakukan karena visualisasi perikardium terlihat sangat baik bila dikombinasikan dengan panduan ekokardiografi. Kelemahan dari pendekatan ini adalah adanya peningkatan risiko terjadinya pneumothorax dan cedera pembuluh darah pada kavum toraks, terutama bila jarum dimasukkan lebih dari 1 cm ke arah lateral.

Prosedur perikardiosentesis dengan pendekatan parasternal dilakukan pada lokasi sejajar dengan linea sternalis sinistra. Prosesnya dilakukan sebagai berikut:

1. Masukkan jarum secara tegak lurus ke kulit dan di atas batas atas costae 5 atau 6 sejajar dengan linea sternalis sinistra. Hindari menusuk lebih lateral karena berisiko mencederai arteri dan vena mammaria.
2. Mulai lakukan aspirasi cairan.
3. Bila tidak ada cairan yang teraspirasi, prosedur dapat diulang atau dicoba pada lokasi serupa pada linea sternalis dekstra, terutama bila terkonfirmasi merupakan lokasi yang lebih mudah untuk mengakses cairan berdasarkan hasil pencitraan.[6,9,10,15]

Pendekatan Insersi Apikal:

Pendekatan apikal mengurangi risiko komplikasi tertusuknya ventrikel kiri karena dinding ventrikel yang tebal dan pembuluh koroner apikal yang berukuran kecil. Namun, lokasi ini juga lebih dekat dengan kavum pleura sinistra sehingga terdapat peningkatan risiko terjadi pneumothorax. Prosedur pengerjaannya adalah:

1. Masukkan jarum tepat di batas atas costae 5, 6, atau 7 dengan mengarah pada bahu kanan pasien.
2. Pertahankan sudut dan jalur yang telah diidentifikasi untuk menghindari organ vital, seperti paru dan hati.
3. Lakukan aspirasi cairan perikardium secara perlahan untuk memastikan bahwa jarum berada di dalam ruang perikardium.

Jika pendekatan apikal digunakan pada pasien wanita, hindari insersi jarum melalui jaringan payudara. Jika payudara kiri menutupi bidang steril atau tempat perikardiosentesis, payudara kiri dapat ditempel di bagian cephalad agar payudara tidak masuk ke bidang tersebut selama prosedur.[6,9,10,15]

Perhatian Khusus

Standar baku yang disarankan untuk pengerjaan perikardiosentesis adalah dengan dipandu ultrasonografi (ekokardiografi). Namun, pada fasilitas kesehatan dengan sumber daya terbatas, perikardiosentesis secara blind dapat dilakukan.

Salah satu tanda lokasi jarum berada pada kavum perikardium adalah bila ditemui peningkatan resistensi jarum dan ketika terus didorong maju secara perlahan terasa sensasi ‘pop’ yang menandakan jarum berhasil menembus perikardium dan mengakses ruang perikardium.

Konfirmasi jarum telah masuk ke area intraperikardiak juga dapat dilakukan dengan teknik injeksi bubble kontras agar dapat memberi perbedaan warna pada area intraperikardiak. Tindakan dilakukan menggunakan 9 mL cairan salin normal yang dicampur dengan 1 mL volume udara dari 2 spuit yang terhubung dengan threeway stopcock. Selanjutnya, disuntikkan ke area intraperikardiak.[9]

Jumlah Evakuasi Cairan:

Pada kondisi tamponade jantung, evakuasi cairan biasanya sekitar 100-150 ml. Namun, pada kondisi efusi perikardium, cairan yang terakumulasi secara perlahan pada perjalanan penyakit dapat mencapai 1-2 liter. Tidak disarankan untuk melakukan drainase dalam volume besar (maksimal 500 ml) karena dapat berakibat dekompensasi fisiologis.

Jika cairan yang dievakuasi diperkirakan dalam jumlah besar, dapat dilakukan pemasangan kateter untuk drainase secara periodik, biasanya setiap 4-6 jam. Pemasangan kateter 6-8 Fr yang terhubung spuit dilakukan untuk drainase setelah kateter diberi flushing heparin-salin untuk mencegah adanya pembekuan darah.[6,10]

Idealnya, perkardiosentesis dilakukan 3 operator. Satu orang untuk melakukan ultrasonografi sebagai panduan dan 2 orang lainnya untuk melakukan insersi jarum dan drainase.[10]

Follow up

Drainase dilakukan setiap 4-6 jam dengan batas maksimal sekali aspirasi adalah 500 ml cairan. Pasien yang telah menjalani perikardiosentesis perlu menjalani pemeriksaan radiografi toraks untuk memastikan tidak ada pneumothorax yang terjadi sebagai komplikasi dari tindakan tersebut. EKG dan saturasi oksigen diukur secara kontinu, serta pemeriksaan tekanan darah diperlukan secara berkala.[9,10]