Terapi intermiten sendiri adalah penghentian penggunaan antipsikotik saat remisi tercapai dan penggunaan antipsikotik dini saat kembali muncul gejala prodromal atau tanda bahaya.[5]

Terapi Intermiten Tidak Direkomendasikan

Studi Gaebel et al. pada tahun 2011 dan De Hert et al. pada tahun 2015 menemukan bahwa terapi intermiten tidak seefektif dengan terapi kontinu dalam mencegah terjadinya relaps. De Hert et al. menemukan bahwa terjadi peningkatan risiko relaps sebanyak 3 kali lipat pada pasien yang mendapatkan terapi intermiten minimal 6 bulan, dibandingkan terapi kontinu.[6,7]

Gaebel et al. juga menemukan dalam uji acak terkontrol di Jerman, pasien yang menjalani terapi kontinu tetap stabil sementara 50% pasien yang menjalankan terapi intermiten mengalami deteriorasi.[5,8]

Oleh karena itu, terapi intermiten sebagai terapi rumatan bagi pasien schizophrenia tidak lagi direkomendasikan; meski terdapat anggapan bahwa lebih baik terdapat terapi intermiten dibandingkan tidak ada terapi sama sekali.

Penurunan Dosis Antipsikotik

Penurunan dosis sendiri lebih diutamakan untuk penggunaan antipsikotik tipikal/antipsikotik generasi pertama (APG1), untuk secara bertahap diganti ke antipsikotika generasi dua (APG2). Kebanyakan rekomendasi menganjurkan penggunaan antipsikotik dengan dosis terkecil yang masih efektif dalam menurunkan gejala, tanpa terjadinya efek samping dan secara efektif mencegah terjadinya relaps.[9]

Beberapa pedoman merekomendasikan melanjutkan dosis terapi antipsikotik fase akut minimal 6 bulan hingga 2 tahun pada fase rumatan. Setelahnya, penurunan dosis dapat dilakukan bertahap sekitar 20% setiap 6 bulan, dengan dosis rumatan per hari setara 300-600 mg chlorpromazine, 4-6 mg risperidon, pengurangan dosis maksimal 50% dari dosis terapi.[2,5]

Melanjutkan atau Menghentikan Terapi

Terapi kontinu dikaitkan dengan efek samping pemberian antipsikotik jangka panjang untuk pasien schizophrenia. Meski demikian, terdapat beberapa studi yang menunjukkan bahwa penghentian antipsikotik setelah 2 tahun fase rumatan ternyata juga tidak menurunkan risiko dari efek samping pengobatan.[2,5,10,11]

Pada sisi lain, tinjauan sistematis pada tahun 2012 oleh Takeuchi et al. dan Ostuzzi et al. tahun 2022, tidak merekomendasikan penghentian terapi antipsikotik. Hal ini dikaitkan dengan peningkatan risiko relaps setelah penghentian terapi. Beberapa studi telah membahas risiko relaps pada penghentian terapi rumatan.[1,9]

Peningkatan Risiko Relaps pada Penghentian Terapi

Hui et al. melakukan follow up selama 10 tahun pada pasien yang berhenti mengonsumsi antipsikotik. Dalam penelitiannya, ia menemukan bahwa penghentian antipsikotik pada pasien yang mengalami remisi dari episode pertama psikosis berhubungan dengan peningkatan risiko relaps dan luaran klinis jangka panjang yang lebih buruk.[9,12]

Studi lain oleh Tiihonen et al. yang melakukan follow up selama 20 tahun menemukan bahwa risiko kematian meningkat 174-214% pada pasien dengan episode psikotik pertama yang menghentikan antipsikotik secara dini (selama 1-5 tahun setelah stabil) dibandingkan terapi kontinu selama 16,4 tahun.[10]

Sebanyak 57-98% pasien dengan episode psikotik pertama yang menghentikan penggunaan antipsikotik 1-2 tahun pertama sejak stabil ditemukan mengalami relaps/eksaserbasi. Deteriorasi juga terjadi pada sekitar 53% pasien dengan episode psikotik pertama yang berhenti menjalani fase rumatan setelah 1 tahun.[10]

Robinson et al. juga mendapatkan bahwa penghentian penggunaan antipsikotik berhubungan dengan risiko relaps dalam 5 tahun yang meningkat hingga 4,9 kali. Perlu diingat bahwa relaps sendiri berkaitan erat dengan penurunan integritas otak dan respons terhadap antipsikotik di episode berikutnya.[5,10]

Penghentian antipsikotik ini secara konsisten berkaitan dengan perburukan kondisi psikiatris dan medis, risiko relaps yang lebih tinggi, peningkatan komorbiditas dengan penyalahgunaan zat serta peningkatan risiko kematian lebih awal akibat komorbiditas dengan penyakit medis dan bunuh diri.[2,10,11]

Rasionalisasi Penghentian Terapi

Rekomendasi-rekomendasi yang sebelumnya tidak menganjurkan penghentian terapi dianggap perlu diubah karena terdapat uji acak terkontrol pada tahun 2013 dan 2015 yang menunjukkan bahwa penurunan dosis olanzapine atau risperidon hingga 50% pada pasien fase rumatan dapat memperbaiki fungsi neurokognitif tanpa adanya peningkatan relaps. Meski demikian, kedua studi ini memiliki jumlah sampel yang kecil.[13,14]

Selain itu, terdapat asumsi bahwa sebagian pasien schizophrenia dengan episode pertama tidak akan mengalami relaps sehingga terapi kontinu dianggap membebankan pasien dan meningkatkan risiko efek samping.[5]

Selain itu, Wunderink et al. mengobservasi selama 7 tahun dan menemukan bahwa kelompok pasien yang mendapatkan terapi intermiten menunjukkan fungsi recovery yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok pasien yang menjalani terapi kontinu. Fungsi recovery yang dimaksud adalah remisi parsial dan remisi sempurna disertai dengan restorasi fungsi sosial dan okupasi. Berdasarkan hal tersebut, dipikirkan bahwa terdapat faktor tertentu yang menyebabkan relaps pada pasien; namun belum secara jelas diketahui.[5,15,16]

Rekomendasi Kapan Menghentikan Antipsikotik

Belum ada kesepakatan rekomendasi yang mengatur berapa lama pemberian antipsikotik dalam fase rumatan tetap harus diberikan sampai akhirnya dapat dihentikan.

World Federation of Societies of Biological Psychiatry di tahun 2013 masih merekomendasikan pemberian antipsikotik minimal 1 tahun setelah fase akut untuk pasien yang mengalami episode pertama, 2-5 tahun untuk pasien dengan episode multipel, dan pengobatan seumur hidup untuk pasien tergolong kasus berat. Sementara rekomendasi yang lebih terbaru di tahun 2016 menganjurkan sekurangnya 12 bulan setelah tercapai recovery sempurna.[17,18]

Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists tahun 2016 merekomendasikan penghentian terapi dilakukan dengan menurunkan dosis bertahap selama 3-6 bulan dengan pengawasan ketat.[19]

Tantangan dalam Pemberian Antipsikotik Rumatan Jangka Panjang

Adapun tantangan terbesar dalam pengobatan jangka panjang berupa ketidakpatuhan berobat dari pasien. Berdasarkan data yang ada sekitar 34-84% pasien menghentikan pengobatannya sendiri pada pengamatan selama sekurangnya 33 hingga 36 bulan.[20,21]

Sebuah studi observasi nasional di Finlandia tahun 2021 yang dilakukan selama 18 tahun menunjukkan sekitar 67% individu lebih jarang menghentikan injeksi antipsikotik kerja jangka panjang/long-acting injection (LAI) dibandingkan penggunaan oral.

Adapun faktor prediktor penghentian antipsikotik yang ditemukan dalam studi ini adalah wanita, jarak awitan hingga rawat inap pertama >4 bulan, usia <25 tahun atau antara 25-34 tahun, komorbiditas dengan gangguan jantung, dan komorbiditas dengan gangguan penyalahgunaan zat.[11]

Rute pemberian antipsikotik yang lebih disarankan pada fase rumatan adalah injeksi long-acting (LAI), terutama pada pasien dengan kepatuhan yang rendah atau tidak diketahui.[5,16]

Kesimpulan

Pedoman-pedoman sebelumnya tidak merekomendasikan penghentian terapi antipsikotik pada fase rumatan. Hal ini didasarkan oleh meningkatnya angka relaps pada pasien yang berhenti terapi antipsikotik dan deteriorasi klinis pasien bila dibandingkan dengan pasien yang tetap melanjutkan terapi. Namun, studi-studi terbaru menunjukkan bahwa terdapat dugaan adanya faktor-faktor tertentu yang mempengaruhi angka relaps pada pasien.

Saat ini, pedoman-pedoman memberikan rekomendasi parsial pada penghentian terapi antipsikotik pada pasien. Meski demikian, belum ada kepastian terkait kapan pasien boleh menghentikan obat antipsikotik pada fase rumatan.

Pada sisi lain, terapi intermiten pada fase rumatan tidak direkomendasikan untuk pasien schizophrenia sementara terapi kontinu masih direkomendasikan. Selain itu, manfaat penurunan dosis antipsikotik untuk terapi rumatan schizophrenia masih perlu diteliti lebih lanjut.

Dalam memutuskan arah pemberian antipsikotik pada fase rumatan untuk pasien, sangat penting untuk mempertimbangkan tingkat keparahan episode sebelumnya, respons terapi, reaksi efek samping obat, motivasi pengobatan pasien, riwayat dalam keluarga, situasi psikososial, pilihan terapi sebelumnya, dan situasi keseluruhan selama pengobatan.