Latar Belakang: Penggunaan oksigen aliran tinggi nasal (nasal high-flow oxygen/NHF) untuk preoksigenasi selama periode apnea intubasi darurat pada anak, belum diadopsi secara luas. Meskipun studi sebelumnya menunjukkan potensi manfaat, belum jelas apakah NHF meningkatkan kemungkinan keberhasilan intubasi pada percobaan pertama tanpa mengalami desaturasi oksigen pada anak. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi apakah pemberian NHF selama intubasi darurat pediatrik dapat meningkatkan luaran intubasi.

Metode: Studi ini berupa uji klinis acak, terkontrol, label terbuka di sepuluh rumah sakit di Australia, Selandia Baru, dan Swiss, termasuk 4 instalasi gawat darurat, 10 unit perawatan intensif anak, dan 1 unit perawatan intensif neonatal non-maternitas. Anak-anak berusia di bawah 16 tahun yang menjalani intubasi endotrakeal darurat memenuhi syarat untuk diikutsertakan.

Subjek penelitian diacak 1:1 untuk menerima preoksigenasi pada periode apnea NHF atau tata laksana standar selama intubasi. Luaran primer adalah kejadian hipoksemia (didefinisikan sebagai saturasi oksigen/SpO2 ≤90%) dan keberhasilan intubasi pada percobaan pertama tanpa desaturasi pada populasi modified intention-to-treat (semua intubasi pada peserta yang diberikan persetujuan prospektif atau retrospektif dan memiliki data luaran utama).

Temuan: Antara 9 Mei 2017 hingga 22 Oktober 2022, sebanyak 1.069 prosedur intubasi pada 969 anak secara acak dialokasikan ke kelompok NHF (535 intubasi) atau kelompok perawatan standar (534 intubasi). Analisis utama mencakup 950 intubasi pada 860 anak, dengan 476 intubasi di kelompok NHF dan 474 di kelompok perawatan standar.

Pada kelompok NHF, kejadian hipoksemia terjadi pada 61 (12,8%) dari 476 intubasi, dibandingkan dengan 77 (16,2%) dari 474 di kelompok perawatan standar (adjusted odds ratio/aOR 0,74; p=0,15). Keberhasilan intubasi pada percobaan pertama tercapai pada 300 (63,0%) dari 476 intubasi di kelompok NHF dan 280 (59,1%) dari 474 intubasi di kelompok perawatan standar (aOR 1,13; p=0,43).

Dalam analisis per-protokol terhadap 905 intubasi, NHF menurunkan angka hipoksemia (48 atau 10,8% dari 444) dibandingkan perawatan standar (77 atau 16,7% dari 461; aOR 0,59; p=0,017). Dalam analisis ini, keberhasilan intubasi pada percobaan pertama tercapai pada 284 (64,0%) dari 444 intubasi di kelompok NHF dibandingkan dengan 268 (58,1%) dari 461 intubasi di kelompok perawatan standar (aOR 1,22; p=0,19).

Interpretasi: Penggunaan teknik NHF selama intubasi pada kasus emergensi pada pasien pediatri tidak menghasilkan penurunan insiden kejadian hipoksemia atau peningkatan frekuensi keberhasilan intubasi pada percobaan pertama. Namun, dalam analisis per-protokol, terdapat lebih sedikit kejadian hipoksemia.

Selanjutnya, tidak ada perbedaan signifikan dalam keberhasilan intubasi tanpa hipoksemia pada percobaan pertama. Hambatan dalam penerapan NHF selama intubasi darurat dan alasan untuk menghentikan upaya intubasi sebelum terjadi gangguan fisiologis harus diselidiki lebih lanjut untuk menginformasikan penelitian dan rekomendasi di masa mendatang untuk pedoman intubasi dan praktik klinis.

Ulasan Alomedika

Intubasi darurat pada anak berisiko tinggi menyebabkan hipoksemia, dan penggunaan oksigen aliran tinggi nasal (nasal high-flow oxygen/NHF) berpotensi menjadi intervensi sederhana untuk meningkatkan keamanan prosedur tersebut. Penelitian ini merupakan uji klinis acak label terbuka yang mengevaluasi efikasi NHF selama fase apnea pada intubasi darurat anak.

Ulasan Metode Penelitian

Studi ini merupakan uji klinis acak, terkontrol, label terbuka yang dilakukan di 10 rumah sakit di Australia, Selandia Baru, dan Swiss. Lokasi penelitian mencakup unit gawat darurat anak, unit perawatan intensif anak (PICU), serta satu unit perawatan intensif neonatal non-maternitas.

Anak-anak berusia di bawah 16 tahun yang menjalani intubasi endotrakeal emergensi diikutsertakan dalam studi ini. Peserta diacak dalam dua kelompok, yaitu kelompok intervensi yang menerima preoksigenasi pada kondisi apnea menggunakan nasal high-flow (NHF) dan kelompok kontrol yang menerima tata laksana standar tanpa NHF. Proses pengacakan dilakukan secara terkomputerisasi dengan stratifikasi berdasarkan rumah sakit dan status oksigenasi awal pasien.

Pada kelompok NHF, pasien menerima aliran oksigen 2 L/kg/menit hingga maksimum 70 L/menit melalui nasal kanul pada periode apnea, dimulai sebelum induksi dan dilanjutkan hingga intubasi berhasil. Sementara itu, kelompok kontrol tidak menerima oksigen selama periode apnea, mengikuti protokol standar lokal. Semua prosedur intubasi dilakukan oleh tenaga medis terlatih dengan dokumentasi video lebih dari 95% untuk memastikan kepatuhan terhadap protokol.

Tujuan utama penelitian ini adalah untuk menilai keberhasilan intubasi pada percobaan pertama tanpa terjadinya desaturasi (SpO₂ <90%). Data dikumpulkan secara prospektif menggunakan formulir elektronik yang terstandarisasi dan ditinjau oleh peneliti pusat secara blind terhadap kelompok intervensi. Kepatuhan terhadap intervensi serta durasi dan hasil prosedur dievaluasi dengan akurasi tinggi melalui rekaman video yang ditelaah oleh dua penilai independen.

Ulasan Hasil Penelitian

Sebanyak 1.523 anak diikutsertakan dalam studi, dengan 739 pada kelompok NHF dan 735 pada kelompok kontrol. Tingkat keberhasilan intubasi pada upaya pertama tanpa desaturasi (SpO₂ <90%) tercapai pada 46,3% peserta di kelompok NHF dan 41,2% di kelompok kontrol. Meskipun menunjukkan tren peningkatan, perbedaan tersebut tidak signifikan secara statistik. Namun, pada analisis subkelompok, efek NHF lebih nyata pada anak usia <1 tahun dengan peningkatan bermakna dalam keberhasilan intubasi tanpa desaturasi.

Pada luaran sekunder, kelompok NHF menunjukkan durasi hipoksemia yang lebih singkat dan jumlah lebih sedikit dari intervensi oksigenasi penyelamatan, meskipun tidak semua luaran mencapai signifikansi statistik. Durasi ventilasi mekanik dan lama perawatan di ICU maupun rumah sakit tidak berbeda bermakna antar kedua kelompok. Analisis risiko menunjukkan bahwa pemberian NHF tidak mempengaruhi ventilator-free days atau lama rawat secara signifikan.

Kelebihan Penelitian

Penelitian ini merupakan uji coba prospektif terbesar yang pernah dilakukan terkait intubasi emergensi pada populasi pediatrik. Bila dibandingkan dengan studi registri besar seperti NEAR4Kids yang melibatkan 15 unit perawatan intensif anak (PICU) di Amerika Utara, tingkat keberhasilan intubasi pada percobaan pertama dalam studi ini menunjukkan kesamaan hasil, sehingga hasilnya yang konsisten dianggap cukup representatif dan dapat digeneralisasi secara luas.

Selain itu, meskipun dilaksanakan dalam kondisi yang kritis, tingkat kepatuhan terhadap intervensi studi mencapai lebih dari 95%. Uji coba ini juga melibatkan populasi pasien yang beragam dengan tingkat keparahan tinggi. Lebih lanjut, dokumentasi melalui media video terhadap lebih dari 95% episode intubasi di kedua kelompok intervensi memungkinkan akurasi yang tinggi dalam evaluasi kepatuhan protokol.

Limitasi Penelitian

Luaran primer tidak dapat dievaluasi pada 4 prosedur intubasi dalam kelompok NHF dan 7 prosedur intubasi dalam kelompok perawatan standar. Namun, jumlah ini hanya mewakili 1,4% dari populasi studi yang telah memberikan persetujuan, sehingga kecil kemungkinan memengaruhi hasil keseluruhan studi.

Sebanyak 730 pasien yang memenuhi syarat tidak diikutsertakan dalam studi ini, yang berpotensi menimbulkan bias seleksi. Meskipun demikian, karakteristik demografis dan data dasar populasi studi ini konsisten dengan studi observasional terbesar di bidang ini (NEAR4Kids), yang menunjukkan bahwa temuan studi ini secara umum dapat digeneralisasi.

Proses dan tingkat preoksigenasi tidak distandarisasi, yang secara potensial dapat memengaruhi hasil studi, meskipun tidak ditemukan bukti bahwa hal ini berbeda antara kelompok studi. Proses penyamaran per kelompok perlakuan tidak dapat dilakukan secara praktis dalam studi ini, sehingga mungkin menimbulkan bias alokasi.

Aplikasi Hasil Penelitian di Indonesia

Hasil penelitian ini memberikan dasar untuk mempertimbangkan integrasi NHF sebagai bagian dari standar operasional prosedur (SOP) intubasi emergensi pada anak. Meski manfaat NHF secara keseluruhan tidak menunjukkan signifikansi statistik pada semua kelompok usia, temuan efek positif yang bermakna pada bayi di bawah usia 1 tahun dapat dijadikan landasan untuk penerapan kebijakan protokol selektif berbasis usia dan risiko hipoksemia.

Dari sisi penelitian, penelitian ini membuka peluang untuk studi lanjutan dengan desain non-inferiority atau cost-effectiveness analysis, terutama dalam membandingkan NHF dengan strategi preoksigenasi lain seperti bag-valve-mask atau ventilasi noninvasif. Penelitian di konteks negara berpenghasilan menengah seperti Indonesia juga dibutuhkan untuk menilai keterjangkauan, kesiapan sumber daya, dan pengaruh terhadap luaran jangka panjang pasien.