Selain faktor genetik, keadaan imunosupresi karena terapi imunosupresan, seperti yang ditemukan pada resipien transplantasi ginjal, akan menyebabkan berkurangnya surveilans imun. Bahkan, beberapa obat imunosupresan seperti azathioprine ditemukan memiliki efek karsinogenik langsung. Melanoma maligna merupakan salah satu jenis kanker imunogenik yang berkaitan dengan imunitas seluler. Kanker ini memiliki kemampuan untuk menghindari surveilans imun yang tinggi.[4,5]

Pada resipien transplantasi organ, risiko melanoma diperkirakan meningkat hingga mencapai 8 kali lipat dibandingkan populasi umum. Angka kejadian melanoma maligna pasca transplantasi mencapai 75 per 100.000 orang-tahun, dan merupakan kanker kulit yang menyebabkan mortalitas tertinggi pada resipien transplantasi dibandingkan kanker kulit lain.

Pada resipien transplantasi ginjal, peningkatan risiko melanoma maligna mencapai 2,48 kali lipat. Rekurensi melanoma terjadi pada sebanyak 13% resipien transplantasi ginjal.[1,2,6]

Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Melanoma Maligna pada Transplantasi Ginjal

Sampai saat ini, terjadinya melanoma maligna pada transplantasi ginjal diduga berkaitan dengan interaksi faktor genetik dan lingkungan. Beberapa faktor bawaan yang dapat meningkatkan risiko melanoma maligna antara lain riwayat melanoma maligna sebelum transplantasi, individu dengan warna kulit putih, dan usia di atas 50 tahun. Telah dilaporkan bahwa resipien transplantasi dengan riwayat melanoma maligna berisiko 27 kali lipat lebih tinggi untuk mengalami mortalitas terkait melanoma.[2,7]

Dalam sebuah kohort yang melibatkan 105.174 pasien resipien transplantasi ginjal, dilaporkan 0,4% mengalami melanoma pasca transplantasi. Faktor yang meningkatkan risiko melanoma maligna dalam penelitian ini meliputi usia resipien dan donor yang lebih tua, Kaukasia, jenis kelamin laki-laki, donor hidup, serta penggunaan sirolimus dan siklosporin.[3]

Mutasi Gen TP53AIP1

Faktor predisposisi genetik merupakan bawaan individu dan tidak dapat dimodifikasi. Mutasi pada gen TP53AIP1 menyebabkan pasien lebih berisiko untuk mengalami melanoma maligna. Gen tersebut turut mengalami penurunan fungsi signifikan seiring dengan berkembangnya keganasan melanoma maligna. Gen TP53AIP1 merupakan target TP53 yang berperan dalam memicu apoptosis pada sel-sel yang mengalami kerusakan DNA karena paparan sinar ultraviolet (UV).[5,8]

Polimorfisme Gen MC1R

Selain itu, pigmentasi kulit memiliki pengaruh penting dalam mengurangi kerusakan kulit karena paparan sinar UV. Warna kulit ditentukan oleh melanocortin 1 receptor (MC1R) dan kadar melanin pada kulit. MC1R merupakan sebuah reseptor pada permukaan sel melanosit yang memainkan peran dalam produksi pigmen melanin. Pigmen melanin berfungsi untuk melindungi struktur molekuler keratinosit dan melanosit terhadap kerusakan karena sinar UV.

Adanya polimorfisme pada gen MC1R dapat memunculkan berbagai varian fenotip kulit dan struktur tambahan kulit. Beberapa varian fenotip kulit, seperti rambut berwarna kemerahan dan kulit berwarna terang, mengindikasikan kadar pigmen yang rendah sehingga lebih sensitif terhadap kerusakan karena sinar UV dan dikaitkan dengan risiko melanoma yang lebih tinggi.[5,9]

Nevus Melanositik dan Riwayat Keluarga dengan Melanoma

Jumlah nevus melanositik dan riwayat melanoma pada keluarga juga akan meningkatkan risiko melanoma maligna. Kondisi sindromik, seperti familial multiple moles and melanoma syndrome (FAMMM) dan dysplastic nevus syndrome (DNS), telah dikaitkan dengan munculnya melanoma maligna. Oleh karena itu, pasien dengan melanoma sindromik memerlukan pemeriksaan rutin oleh spesialis kulit.[5,9]

Riwayat Melanoma Maligna Pretransplantasi

Riwayat melanoma maligna pretransplantasi memiliki hubungan yang signifikan dengan kejadian melanoma maligna pasca transplantasi. Riwayat melanoma maligna pretransplantasi telah dilaporkan berhubungan dengan peningkatan rekurensi dan mortalitas pasca transplantasi.[3,10]

Terapi Imunosupresi

Terapi imunosupresi yang dijalani resipien transplantasi ginjal turut berkontribusi dalam meningkatkan risiko melanoma. Sekitar lebih dari 50% resipien transplantasi organ mengalami keganasan kulit yang dikaitkan dengan penggunaan terapi imunosupresi dalam waktu lama.

Agen terapi imunosupresi sirolimus dan siklosporin telah dilaporkan dapat meningkatkan risiko melanoma maligna pada resipien transplantasi ginjal. Risiko melanoma maligna de novo pada resipien transplantasi organ adalah sekitar 2,4 hingga 2,71 kali lebih tinggi dibandingkan populasi umum, dimana peningkatan risiko ini diperkirakan berkaitan dengan penggunaan agen imunosupresi oleh resipien.[3,10]

Sinar Ultraviolet

Spektrum ultraviolet (UV) terdiri dari UV-A, UV-B, dan UV-C. Kejadian melanoma lebih banyak dikaitkan dengan paparan terhadap UV-B. Meski begitu, sinar UV-A turut memainkan peran dalam patogenesis melanoma.

Kasus melanoma pada umumnya muncul di bagian kulit yang terpapar sinar matahari. Angka kejadian lebih tinggi ditemukan pada individu yang sering terpapar sinar matahari, misalnya pekerja luar ruangan.

Usia pada saat paparan sinar matahari menjadi faktor lain yang mempengaruhi. Terdapat studi yang melaporkan bahwa paparan sinar matahari secara intermiten pada saat masa kanak-kanak atau remaja dikaitkan dengan peningkatan risiko melanoma di kemudian hari. Selain itu, riwayat sunburn berat lebih dari lima kali juga dikaitkan dengan peningkatan risiko melanoma.[9]

Risiko Transmisi Melalui Transplantasi

Meskipun kejadiannya langka, melanoma maligna telah dilaporkan dapat ditularkan dari donor ke resipien. Bersamaan dengan kanker paru, melanoma yang ditransmisikan melalui transplantasi termasuk jenis kanker yang memiliki prognosis buruk dengan median durasi kesintasan hanya selama 4 bulan sejak diagnosis ditegakkan.

Melanoma maligna yang ditransmisikan melalui transplantasi cukup sulit didiagnosis. Median waktu untuk mendiagnosis melanoma yang ditularkan melalui transplantasi ginjal adalah sekitar 11 bulan.[3,11]

Pencegahan Melanoma Maligna Pada Resipien Transplantasi Ginjal

Pencegahan melanoma maligna yang dapat dilakukan pada resipien transplantasi ginjal adalah dengan melindungi kulit dari paparan sinar ultraviolet (UV). Berbagai upaya proteksi terhadap sinar matahari berperan penting dalam pencegahan keganasan kulit pada resipien transplantasi ginjal. Namun, dilaporkan hanya 50% resipien yang menerapkan berbagai perilaku fotoprotektif, dan hanya 35% resipien yang menggunakan tabir surya dengan SPF setidaknya 30 secara rutin.[12,13]

Perlindungan dari Ultraviolet

Upaya edukasi dan promosi kesehatan yang optimal pada resipien transplantasi ginjal terkait perlindungan terhadap sinar matahari disertai follow up rutin diharapkan dapat meningkatkan kebiasaan proteksi terhadap sinar matahari. Cara sederhana yang dapat dilakukan pasien antara lain penggunaan agen tabir surya, mengenakan topi, dan berteduh di tempat yang tidak terkena sinar matahari langsung.[12,13]

Pencegahan Rekurensi dengan Waktu Tunggu

Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya rekurensi kasus melanoma maligna adalah dengan memberikan “waktu tunggu” sebelum pasien menjalani operasi transplantasi ginjal. Pada pasien dengan riwayat melanoma maligna, panduan European Renal Best Practice (ERBP) dan Kidney Health Australia-Caring for Australasians with Renal Impairment (KHA-CARI) merekomendasikan waktu tunggu selama setidaknya 5 tahun sejak remisi.[1,6]

Penapisan dan Surveilans

Penapisan dan surveilans kanker kulit pada resipien transplantasi ginjal merupakan upaya lain yang dapat dilakukan untuk deteksi dini melanoma maligna. Dengan menerapkan hal tersebut, penegakan diagnosis dapat dilakukan lebih dini, sehingga prognosis menjadi lebih baik.

Resipien transplantasi ginjal direkomendasikan untuk menjalani pemeriksaan penapisan kanker kulit rutin setidaknya 1 kali setiap tahun. Resipien transplantasi ginjal yang menjalani pemeriksaan penapisan kanker kulit tahunan ditemukan memiliki morbiditas dan mortalitas yang lebih rendah.[1,2,6,13]

Mengurangi Imunosupresi

Strategi lainnya yang dapat diterapkan untuk meminimalisir risiko melanoma maligna pada resipien transplantasi ginjal adalah mengurangi derajat imunosupresi. Namun, upaya ini hanya dilakukan ketika resipien telah terdiagnosis melanoma maligna.

Pengurangan derajat imunosupresi dilakukan dengan mengubah dosis maupun pilihan jenis obat imunosupresi. Telah ada laporan remisi total dari melanoma maligna tingkat lanjut setelah penghentian atau pengurangan dosis obat imunosupresi. Meski begitu, pengurangan derajat imunosupresi hendaknya mempertimbangkan stadium kanker, prognosis, jumlah lesi, dan skenario klinis keseluruhan pada masing-masing pasien. Dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk menyeimbangkan antara risiko mortalitas karena melanoma dengan risiko kegagalan fungsi graft akibat penurunan dosis obat imunosupresi.[12,13]

Kesimpulan

Resipien transplantasi ginjal akan mengalami peningkatan risiko melanoma maligna. Beberapa faktor risikonya adalah usia di atas 50 tahun, jenis kelamin laki-laki, kulit putih, mutasi genetik, riwayat melanoma pada keluarga, paparan sinar UV, penggunaan obat imunosupresi, dan donor yang menderita melanoma maligna.

Berbagai tindakan  dapat dilakukan untuk mencegah dan meminimalisir kemungkinan terjadinya melanoma maligna pada resipien transplantasi ginjal. Edukasi terkait peran UV dalam mempengaruhi kemunculan melanoma maligna disertai upaya-upaya terkait proteksi terhadap paparan sinar matahari harus dilakukan pada resipien transplantasi ginjal. Apabila pasien memiliki riwayat melanoma maligna sebelum transplantasi, pasien hendaknya menunggu selama setidaknya 5 tahun sejak remisi untuk memperkecil kemungkinan terjadinya relaps. Dokter juga dapat melakukan penapisan dan surveilans kanker kulit dalam tiap pemeriksaan rutin sebagai upaya diagnosis dini melanoma maligna.

 

 

Penulisan pertama oleh: dr. Imanuel Natanael Tarigan