Pada fase awal, pasien dapat mengeluhkan ruam kemerahan yang mirip bentol alergi atau menyerupai dermatitis atopik, sehingga sering keliru dianggap penyakit kulit lain. Pada fase selanjutnya, pasien dapat mengeluhkan lepuh, terutama di ketiak, permukaan lengan bawah, paha bagian dalam, badan, atau perut. Meski jarang, lepuh juga bisa muncul di mulut atau selaput lendir lain.[1–3,8]

Dokter juga perlu menggali informasi terkait faktor risiko, seperti riwayat penggunaan obat, trauma fisik, dan radioterapi. Riwayat konsumsi obat diuretik, obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS), antibiotik, serta imunoterapi dapat mengarahkan pada kecurigaan pemfigoid bulosa yang dipicu obat. Riwayat penyakit lain yang berhubungan dengan pemfigoid bulosa juga penting untuk ditanyakan, terutama bila pasien memiliki gangguan saraf, seperti Parkinson.[1–3,8]

Pemfigoid bulosa pada pasien anak paling sering terjadi pada 2 periode spesifik, yaitu pada tahun pertama kehidupan (PB infantil) dan sekitar usia 8 tahun. Beberapa kasus, terutama pada bayi, dilaporkan berhubungan dengan riwayat vaksinasi sebelumnya. Namun, hubungan kausal sulit dipastikan karena tingginya angka vaksinasi pada kelompok usia ini.[1–3,8]

Pemeriksaan Fisik

Temuan khas pada pemeriksaan fisik pemfigoid bulosa adalah adanya bula tegang berukuran 1–4 cm dan dapat disertai vesikel, dengan dasar kulit eritematosa atau menyerupai urtikaria. Sekitar 20% pasien tidak pernah mengalami bula, hanya menunjukkan perubahan kulit yang pruritik. Bula yang muncul berisi cairan jernih atau hemoragik yang jika pecah, akan terbentuk erosi dan krusta yang sembuh tanpa jaringan parut.[1–3,8]

Lesi dapat bersifat lokalisata atau muncul terbatas pada area tubuh tertentu, paling sering di tungkai bawah, khususnya daerah pretibial. Area lain yang juga dapat terkena meliputi lipatan kulit, telapak tangan, telapak kaki, area genital, dan umbilikus, serta sekitar stoma atau fistula hemodialisis. Lesi yang terlokalisasi ini bisa tetap terbatas atau berkembang menjadi bentuk klasik yang lebih luas.[13]

Pemeriksaan tanda Nikolsky perlu dilakukan untuk menilai kerapuhan kulit dengan memberikan tekanan atau menggeser kulit di sekitar lesi dengan jari. Pada pemfigoid bulosa, pemeriksaan ini umumnya menunjukkan hasil, negatif, di mana perlekatan kulit kuat sehingga epidermis tidak mudah terkelupas.[1]

Pada bayi, lesi umumnya muncul di area akral, khususnya telapak tangan dan telapak kaki. Pada anak yang lebih besar, hampir setengah kasus menunjukkan keterlibatan area genital. Secara imunopatologi, tidak ditemukan perbedaan bermakna antara pemfigoid bulosa pada anak dan orang dewasa, dengan autoantibodi yang terutama ditujukan terhadap domain NC16A dari BP180.

Variasi Manifestasi Klinis

Pemfigoid bulosa memiliki variasi manifestasi klinis yang cukup beragam, yang meliputi bentuk generalisata, vesikular, vegetatif, urtikarial, dan nodular.[1-3,8,13]

Bentuk Bullosa Generalisata

Bentuk bulosa generalisata merupakan yang paling umum terjadi dan ditandai dengan bula tegang yang dapat muncul di seluruh permukaan kulit, terutama pada area fleksor. Keterlibatan mukosa mulut dan mata jarang terjadi serta umumnya tidak bermakna secara klinis.[1-3,8]

Bentuk Vesikular

Bentuk vesikular jarang terjadi, dengan tampilan kelompok vesikel kecil dan tegang, sering muncul di atas dasar urtikarial atau eritematosa.[1-3,8]

Bentuk Vegetatif

Bentuk vegetatif: sangat jarang terjadi, ditandai dengan plak vegetatif di area intertriginosa seperti ketiak, leher, lipat paha, dan bawah payudara, menyerupai pemfigus vegetans.[1-3,8]

Bentuk Eritema Generalisata

Bentuk eritrema generalisata jarang terjadi, dengan klinis menyerupai psoriasis, dermatitis atopik luas, atau kondisi kulit lain dengan eritrema eksfoliatif. Pasien dapat mengalami vesikel atau bula di atas kulit yang memerah dan bersisik.[1-3,8]

Bentuk Urtikarial

Pada bentuk urtikarial, awalnya muncul lesi urtikaria menetap yang kemudian berkembang menjadi bula. Pada sebagian pasien, lesi urtikaria menjadi satu-satunya manifestasi.[1-3,8]

Bentuk Nodular

Bentuk nodular disebut juga pemphigoid nodularis. Bentuk ini ditandai dengan bula yang timbul pada kulit normal maupun nodular.[1-3,8]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding pemfigoid bulosa meliputi pemfigus vulgaris, impetigo bulosa, dan dermatosis bulosa.[1,2,8]

Pemfigus Vulgaris

Pemfigus vulgaris biasanya diawali dengan erosi mukosa, bula flaksid yang mudah pecah, serta lesi lebih nyeri daripada gatal. Pemeriksaan tanda Nikolsky umumnya menunjukkan hasil positif,[1,2,8]

Dermatitis Herpetiformis

Dermatitis herpetiformis ditandai dengan vesikel berkelompok, gatal hebat, simetris di permukaan ekstensor (siku, lutut), serta berhubungan dengan sensitivitas gluten.[1,2,8]

Dermatosis Bullosa

Dermatosis bulosa linear IgA akan menunjukkan gejala klinis menyerupai pemfigoid bulosa, namun pada imunofluoresensi tampak deposit IgA, bukan IgG.[1,2,8]

Bullous Systemic Lupus Erythematosus

Pada Bullous Systemic Lupus Erythematosus (BSLE), gejala klinis umumnya disertai gejala sistemik lupus dan seringkali melibatkan area yang terekspos sinar matahari dan area mukosal.[1,2,8]

Impetigo Bullosa

Impetigo bulosa ditandai dengan lepuh rapuh yang mudah pecah, meninggalkan krusta berwarna kekuningan, terutama pada anak-anak. Tidak seperti impetigo bulosa, lepuh pemfigoid bulosa sembuh tanpa kerak dan tidak infeksius.[1,2,8]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dalam mendiagnosis pemfigoid bulosa meliputi pemeriksaan histopatologi, immunoflouresens, ELISA, dan laboratorium umum. Pada pemeriksaan laboratorium umum dapat ditemukan eosinofilia dan peningkatan kadar IgE serum, sesuai dengan infiltrasi eosinofil pada jaringan dan peran autoantibodi IgE.[1–3,8]

Histopatologi

Pemeriksaan histologi menunjukkan adanya celah subepidermal dengan infiltrat inflamasi perivaskular superfisial yang banyak mengandung eosinofil. Pada lesi urtikarial, biasanya terlihat spongiosis dan infiltrasi eosinofil pada dermis papiler superfisial tanpa pembentukan vesikel, yang dapat menjadi petunjuk bagi dermatopatolog dalam menegakkan diagnosis pemfigoid urtikarial atau pra-bulosa.[1–3,8]

Pemeriksaan Immunofluorescence

Direct Immunofluorescence (DIF) merupakan baku emas untuk mendiagnosis pemfigoid bulosa. Hasil positif akan menampilkan pita linear IgG dan C3 pada zona membran basal. Pada tahap awal penyakit, sering kali hanya ditemukan deposit C3.

Pemeriksaan imunofluoresensi dengan metode salt-split skin dapat dilakukan, yaitu dengan mengaplikasikan serum pasien pada kulit yang telah dipisahkan di lapisan lamina lucida. Pada pemfigoid bulosa, reaktan imun akan terlihat di sisi epidermal dari belahan kulit, sedangkan pada epidermolisis bulosa akuisita, reaktan imun akan terlokalisasi di sisi dermal.[1–3,8]

ELISA

Pemeriksaan ELISA bermanfaat untuk mendeteksi antibodi terhadap domain NC16A dari BP180 (juga dikenal sebagai BPAG2), dengan sensitivitas 89% dan spesifisitas 98%. Meskipun autoantibodi terhadap BP180 dan BP230 dapat ditemukan pada individu sehat tanpa pemfigoid bulosa, antibodi tersebut tidak berikatan dengan domain NC16A.[1]

Kriteria Diagnosis

Kriteria klinis terstandar untuk diagnosis PB (jika ≥3 dari 4 terpenuhi):

1. Usia > 70 tahun
2. Tidak ada jaringan parut atrofi
3. Tidak ada keterlibatan mukosa
4. Tidak ada lesi bula yang dominan di leher dan kepala

Jika kriteria ini terpenuhi, ditambah dengan temuan deposit linear IgG atau C3 di sepanjang perbatasan dermoepidermal, maka diagnosis pemfigoid bulosa dapat ditegakkan.[2,8]