Rakitis Kalsipenik

Rakitis kalsipenik terjadi karena asupan vitamin D kurang, termasuk asupan dari makanan. Rakitis kalsipenik sering terjadi pada anak-anak dengan sindrom malabsorpsi, terutama penyakit celiac dan cystic fibrosis.[2,3,8]

Rakitis Fosfopenik

Rakitis fosfopenik disebabkan oleh kondisi yang menyebabkan kadar fosfat serum rendah secara kronis, baik dari gangguan penyerapan fosfat pada usus, ataupun kehilangan fosfat pada tubulus ginjal yang disebabkan oleh penyakit tertentu, seperti renal Fanconi syndrome, phospat malabsorption, dietary phosphate deficiency, dan isolated phospat loss secondary akibat mutasi genetik.[2,3,8]

Kadar fosfat serum yang rendah biasanya terjadi pada dua kondisi. Pertama, peningkatan produksi atau penurunan degradasi dari fibroblast growth factor 23 (FGF23), sehingga FGF23 menjadi tinggi. FGF23 akan menghambat sintesis 1,25-dihidroksi vitamin D dan mengikat reseptor FGF (fibroblast growth factor) dengan bantuan klotho, yait protein terikat membran.[2,3,8]

Kondisi kedua adalah peningkatan ekskresi fosfat ginjal dengan mengurangi jumlah transporter fosfat ginjal utama, natrium-protein transpor fosfat dependen, type II sodium-phosphate cotransporters (NaPi-2a and NaPi-2c), pada permukaan apikal sel tubulus ginjal proksimal.[2,3,8]

Rakitis kalsipenik dan fosfopenik keduanya mengakibatkan penurunan konsentrasi fosfat (hipofosfatemia) sehingga terjadi perubahan klinis dan radiologis tulang yang khas dari rakitis.[2,3,8]

Rakitis Karena Mineralisasi Dihambat

Rakitis karena mineralisasi dihambat terjadi ketika ada cacat pada mineralisasi lempeng pertumbuhan, sedangkan kadar kalsium dan fosfat dalam serum normal. Faktor predisposisi termasuk hipofosfatemia herediter, konsumsi obat-obatan yang dapat menghambat metabolisme vitamin D seperti bifosfonat generasi pertama, serta toksisitas aluminium dan fluoride.[3,8]

Rakitis Genetik

Rakitis karena kelainan genetik dikelompokkan menjadi dua, yakni rakitis yang bergantung pada vitamin D (jenis rakhitis kalsipenik) dan rakhitis hipofosfatemik kongenital (jenis rakhitis fosfopenik). Rakitis yang bergantung pada vitamin D dibagi menjadi rakitis tipe 1A, 1B, 2A, 2B.[3,8,14]

Sedangkan rakitis hipofosfatemik kongenital diklasifikasikan menjadi dua kelompok, yaitu rakitis hipofosfatemik yang bergantung pada FGF23 dan rakitis hipofosfatemik yang tidak tergantung pada FGF23.[3,8,14]

Rakitis bergantung pada vitamin D tipe 1A

Rakitis bergantung pada vitamin D tipe 1A disebut juga sebagai pseudo defisiensi vitamin D herediter. Mutasi resesif autosomal pada gen CYP27B1 yang mengkode enzim 1-alfa hidroksilase menyebabkan enzim 1-alfa hidroksilase berkurang. Enzim ini diperlukan untuk biosintesis vitamin D pada ginjal.  Akibatnya, 25-hidroksivitamin D tidak dapat diubah menjadi 1,25-hidroksivitamin D.[3,8,14]

Rakitis Bergantung pada Vitamin D Tipe 1B

Rakitis bergantung pada vitamin D tipe 1B  merupakan gangguan resesif autosomal yang sangat langka. Rakitis ini terjadi karena kekurangan hidroksilasi vitamin D yang diwarisi oleh mutasi resesif autosomal pada gen CYP2R1. Pada rakitis jenis ini, vitamin D tidak dapat diubah menjadi 25-hidroksivitamin D dan 1,25-hidroksivitamin D, karena kekurangan enzim 25-hidroksilase yang yang diperlukan untuk sintesis vitamin D di hati.[3,8,14]

Rakitis Bergantung pada Vitamin D Tipe 2A

Rakitis bergantung pada vitamin D tipe 2A juga dikenal sebagai rakitis yang resisten terhadap vitamin D. Jenis rakitis ini merupakan gangguan resesif autosomal dan ditandai dengan resistensi terhadap 1,25-hidroksivitamin D. Penyebabnya adalah mutasi homozigot atau heterozigot senyawa gen Vitamin D Receptor (VDR)  D, yang terletak di 12q13.11 dan terdiri dari 11 ekson.[3,8,14]

Rakitis Bergantung pada Vitamin D Tipe 2B

Rakitis bergantung pada vitamin D tipe 2B disebabkan oleh ekspresi berlebih dari heterogeneous nuclear ribonucleoproteins (hnRNPs) protein C1 dan C2  yang mengganggu fungsi vitamin D.[3,8,14]

Rakitis Hipofosfatemik Kongenital yang Bergantung pada FGF-23

Rakitis ini ditandai dengan kelainan fosfatonin yang mengatur homeostasis fosfat. Dikelompokkan dalam tiga bentuk, yakni rakitis hipofosfatemik dominan X-linked, rakitis hipofosfatemia dominan autosomal, dan rakitis hipofosfatemia resesif autosomal.[3,8,14]

Rakitis Hipofosfatemik yang Tidak Tergantung pada FGF23

Rakitis ini tidak bergantung pada fosfatonin, dengan kadar FGF23 normal. Ditandai dengan keadaan patologi pada tubulus ginjal yang menyebabkan gangguan transportasi fosfat.[3,8,14]

Rakitis yang Diinduksi Obat

Rakitis yang diinduksi obat dapat terjadi pada anak yang mengonsumsi obat antikejang/antikonvulsan jangka lama, misalnya fenitoin dan fenobarbital. Mekanisme utama terkait dengan induksi hidroksilasi hepatic cytochrome P-450 yang menghasilkan metabolit tidak aktif, sehingga tingkat 25-hidroksivitamin D rendah dan terjadi hipokalsemia.[12,14,16]

Pengaruh Sinar Matahari Terhadap Terjadinya Rakitis

Sinar matahari terutama ultraviolet B (UVB) memiliki pengaruh terhadap kadar vitamin D dalam tubuh. Namun, radiasi UVB, meskipun penting, belum tentu merupakan satu-satunya penyebab  defisiensi vitamin D. Individu yang kurang terpapar sinar matahari dapat mengalami defisiensi vitamin D meningkat. Sedangkan Vitamin D membantu proses penyerapan kalsium dalam usus, sehingga defisiensi vitamin D sebagai faktor risiko terjadinya rakitis.[2,3,12]

Faktor Risiko

Faktor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya rakitis di antaranya:

• Penyakit genetik yang menyebabkan gangguan absorbsi vitamin D
• Anak-anak yang mendapatkan terapi antikejang (fenitoin atau fenobarbital) dalam waktu lama
• Bayi yang mendapatkan air susu ibu (ASI) dari ibu yang defisiensi vitamin D

• Bayi prematur
• Bayi yang lahir dari ibu yang kekurangan vitamin D selama hamil[2,3,5,9,12]

Faktor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi vitamin D:

• Anak-anak yang tinggal di lokasi geografis dengan sinar matahari lebih sedikit
• Anak-anak yang memakai sunblock sepanjang hari
• Berada di dalam rumah/ruangan sepanjang hari sehingga kurang paparan sinar matahari
• Ras kulit hitam
• Vegetarian
• Tinggal di daerah dengan polusi atmosfer yang tinggi (polusi membatasi sinar UVB mencapai permukaan tanah)[2,3,5,9,12]

 

Direvisi oleh: dr. Andrea Kaniasari