Gejala Motorik

Gejala awal yang paling sering dikeluhkan pasien adalah resting tremor asimetris pada ekstremitas atas. Seiring berjalannya waktu, pasien dapat menjumpai gejala-gejala lain seperti bradikinesia, rigiditas, dan kesulitan melangkah. Seiring berkembangnya penyakit, akan terjadi instabilitas postural, dimana postur pasien semakin membungkuk dan langkah semakin pendek. Klinisi perlu langsung mencurigai adanya Parkinson pada pasien yang datang dengan keluhan tremor, tubuh kaku, gerakan lambat, gangguan keseimbangan, atau gangguan melangkah.[3,8]

Gejala Nonmotorik

Pada pasien dengan penyakit Parkinson, dapat dijumpai beberapa gejala nonmotorik yang mendahului gejala motorik pada Parkinson, misalnya hiposmia. Mayoritas pasien Parkinson sudah mengalami penurunan indera penghidu secara signifikan saat gejala motorik muncul. Gejala premotor lain yang umum dijumpai adalah rapid eye movement behavior disorder, di mana pasien melakukan gerakan-gerajak seperti menendang atau memukul dalam tidur fase REM.

Gejala nonmotorik lain yang dapat dialami pasien dengan penyakit Parkinson adalah konstipasi, disfungsi seksual, hipotensi ortostatik, dementia, depresi, serta parestesia.[3,5]

Pemeriksaan Fisik

Terdapat 4 tanda kardinal Parkinson, yakni resting tremor, rigiditas, bradikinesia, dan instabilitas postural. Diperlukan 2 dari 3 tanda (tremor, rigiditas, bradikinesia) untuk menegakkan diagnosis klinis. Tanda kardinal keempat, yakni instabilitas postural, umumnya muncul pada tahun kedelapan atau lebih dalam perjalanan penyakit.[3,5]

Resting Tremor

Resting tremor dinilai dengan menginstruksikan pasien duduk mengistirahatkan lengan di pangkuan mereka. Meminta pasien menghitung mundur dari angka 10 dengan bersuara dapat membantu memunculkan tremor. Selain resting tremor yang merupakan gejala khas Parkinson, pasien juga dapat memiliki tremor postural dan kinetik, yang dapat diobservasi dengan melakukan tes telunjuk-hidung.[3,5]

Rigiditas

Pemeriksa umumnya menilai rigiditas dengan memfleksikan dan mengekstensikan pergelangan tangan pasien secara pasif. Rigiditas dapat bersifat mulus (lead pipe) atau tersendat-sendat (cogwheel). Pada Parkinson, umumnya timbul fenomena cogwheel.[3,5]

Bradikinesia

Bradikinesia dapat berupa mikrografia, hipomimia, hipofonia, dan berkurangnya kecepatan berkedip. Karena itu, pemeriksa perlu menilai kecepatan berkedip dan ekspresi wajah pasien. Bradikinesia juga dapat dinilai dengan mengamati cara berjalan pasien, mencakup kecepatan melangkah, jarak melangkah, dan ayunan tangan ketika berjalan.[3]

Instabilitas Postural

Kemunculan instabilitas postural pada pasien Parkinson merupakan etiologi disabilitas terbesar pada penyakit Parkinson tahap lanjut. Stabilitas postural umumnya dinilai dengan meminta pasien berdiri dengan mata terbuka, kemudian pemeriksa berdiri di belakang pasien dan menarik kedua bahu pasien ke arah pemeriksa. Pemeriksa harus bersiap menangkap pasien jika pasien kehilangan keseimbangan dan jatuh.[3]

Kriteria Diagnosis

Terdapat dua kriteria diagnosis penyakit Parkinson yang sering digunakan, yaitu United Kingdom Parkinson’s Disease Society (UK PDS) Brain Bank Diagnostic Criteria dan kriteria Movement Disorder Society - Parkinson’s Disease (MDS PD).

Kriteria Diagnosis United Kingdom Parkinson’s Disease Society (UK PDS) Brain Bank Diagnostic Criteria

Diagnosis sindrom parkinsonisme ditegakkan jika terdapat bradikinesia disertai salah satu dari gejala berikut: rigiditas muskular, resting tremor berfrekuensi 4-6 Hz, dan instabilitas postural yang tidak disebabkan disfungsi primer visual, vestibular, serebelar, ataupun proprioseptif.

Menurut kriteria diagnosis ini, kriteria eksklusi penyakit Parkinson meliputi:

• Riwayat stroke berulang dengan gejala parkinsonisme yang bersifat stepwise

• Riwayat cedera kepala berulang

• Riwayat ensefalitis

• Krisis okulogirik
• Terapi neuroleptik pada onset gejala
• Lebih dari satu anggota keluarga yang terkena
• Remisi bertahan
• Gejala unilateral selama tiga tahun atau lebih
• Supranuclear gaze palsy
• Tanda-tanda serebelar
• Disfungsi otonom berat pada awal gejala
• Dementia berat pada awal gejala dengan gangguan memori, bahasa, dan praksis
• Tanda Babinski
• Adanya tumor otak atau hidrosefalus communicans pada CT scan
• Respon negatif terhadap levodopa dosis tinggi (tidak termasuk malabsorpsi)
• Terpapar MPTP (1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine).

Selanjutnya, terdapat kriteria pendukung prospektif untuk Parkinson. Dibutuhkan minimal tiga kondisi dari kriteria berikut untuk menegakkan diagnosis Parkinson:

• Onset unilateral
• Resting tremor
• Penyakit bersifat progresif
• Gejala asimetris persisten yang lebih berat pada sisi yang terkena saat onset
• Respon baik (70-100%) terhadap levodopa
• Chorea berat akibat levodopa
• Penyakit berespon terhadap levodopa selama minimal 5 tahun
• Perjalanan penyakit sudah berlangsung selama minimal 10 tahun[9]

Kriteria Diagnosis Movement Disorder Society – Parkinson’s Disease (MDS PD)

Pada dasarnya, menegakkan diagnosis klinis Parkinson menggunakan MDS PD membutuhkan:

1. Tidak adanya kriteria eksklusi absolut
2. Setidaknya 2 kriteria pendukung, dan
3. Tidak ada red flags

Diagnosis probable Parkinson membutuhkan:

1. Tidak adanya kriteria eksklusi absolut
2. Adanya red flags yang diimbangi kriteria pendukung. Setiap 1 red flag harus diimbangi 1 kriteria pendukung. Tidak boleh ada lebih dari 2 red flags.[9,10]

Tabel 1. Kriteria Pendukung, Kriteria Eksklusi Absolut, dan Red Flags untuk diagnosis Parkinson menurut Kriteria MDS-PD

Kriteria Pendukung	Kriteria Eksklusi Absolut	Red Flags
Respon perbaikan gejala yang jelas terhadap terapi dopaminergik (konfirmasi dengan peningkatan/penurunan dosis)	Abnormalitas unequivocal serebelum, seperti cerebellar gait, limb ataxia, atau abnormalitas okulomotor serebelar	Perburukan gangguan cara berjalan yang cepat: dalam waktu 5 tahun dari awitan sudah membutuhkan kursi roda
Adanya diskinesia yang diinduksi levodopa	Downward vertical supranuclear gaze palsy atau perlambatan downward vertical saccades	Tidak adanya gejala motorik selama 5 tahun atau lebih, kecuali gangguan keseimbangan terkait obat-obatan
Tremor saat istirahat pada anggota gerak berdasarkan hasil pemeriksaan fisik	Diagnosis kemungkinan dementia variasi perilaku fronto-temporal atau afasia progresif primer, sesuai kriteria konsensus dalam 5 tahun penyakit	Disfungsi bulbar dini: disfonia berat atau disartria atau disfagia berat (membutuhkan selang nasogastrik) dalam 5 tahun pertama
Adanya olfactory loss atau denervasi saraf simpatis kardiak pada Skintigrafi metaiodobenzylguanidine (mIBG)	Gejala Parkinson yang terbatas hanya pada anggota gerak bawah selama lebih dari 3 tahun	Disfungsi respirasi inspirasi: baik stridor inspiratori diurnal atau nokturnal atau sering menghela napas saat inspirasi
	Terapi dopamine receptor blocker atau dopamine-depleting agent dalam dosis dan kurun waktu yang sama dengan parkinsonisme diinduksi obat	Kegagalan otonom berat dalam 5 tahun awitan, termasuk hipotensi ortostatik, retensi urine berat atau mengompol dalam 5 tahun pertama
	Tidak adanya respons terhadap pemberian levodopa dosis tinggi pada tingkat keparahan sedang	Jatuh berulang (> 1 kali per tahun) yang diakibatkan gangguan keseimbangan dalam awitan 3 tahun
	Hilang sensori kortikal unequivocal, apraksia anggota gerak, ideomotor yang jelas, atau afasia progresif	Disproportionate anterocollis (distonik) atau kontraktur pada tangan atau kaki dalam 10 tahun pertama
	Gambaran fungsi normal dari sistem dopaminergik presinaptik	Tidak adanya fitur nonmotorik umum dalam durasi 5 tahun penyakit, termasuk disfungsi tidur, disfungsi otonom, hiposmia, atau disfungsi psikiatri
	Terdapat kondisi tertentu yang menimbulkan gejala menyerupai Parkinson yang berdasarkan pertimbangan dokter mengacu pada kondisi lain selain Parkinson	Gejala piramidal yang tidak dapat dijelaskan, yakni kelemahan piramidal atau hiperrefleks yang jelas
		Parkinsonisme simetris bilateral

Sumber: dr. Krisandryka Wijaya, Alomedika, 2022.[9,10]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding Parkinson yang menimbulkan manifestasi klinis berupa tremor antara lain tremor esensial, parkinsonisme atipikal, dan parkinsonisme sekunder.

Tremor Esensial

Tremor esensial merupakan gangguan gerakan tersering yang etiologinya belum diketahui. Tremor esensial ditandai oleh tremor kinetik atau postural progresif lambat, biasanya menyerang kedua ekstremitas atas. Berbeda dengan resting tremor pada Parkinson, amplitudo tremor pada tremor esensial sangat bervariasi. Emosi, kelaparan, kelelahan, dan suhu ekstrem dapat memperparah tremor, dan konsumsi alkohol dapat mengurangi amplitudo tremor secara temporer. Tidak dijumpai bradikinesia atau rigiditas pada tremor esensial.[11]

Parkinsonisme Atipikal

Sindrom parkinsonisme atipikal merupakan penyakit yang ditandai oleh deposit abnormal protein alfa sinuklein dan tau. Lokasi deposit tersebut berhubungan dengan gejala klinis. Etiologi parkinsonisme atipikal meliputi dementia with Lewy bodies (DLB), multiple system atrophy (MSA), progressive supranuclear palsy (PSP), dan corticobasal syndrome (CBS).

Pada DLB, terdapat deposit sinuklein di neuron neokortikal dan batang otak, dengan gejala klinis utama dementia dan selanjutnya parkinsonisme. Sedangkan, pada MSA, deposit sinuklein terdapat di oligodendrosit, terutama di serebelum dan sebagian di batang otak. Gejala utama MSA adalah disfungsi otonom disertai parkinsonisme atau ataksia serebelar.

PSP dan CBD ditandai oleh deposit abnormal protein tau. PSP umumnya menyebabkan supranuclear vertical gaze palsy dan instabilitas postural dini, sedangkan gejala parkinsonisme lebih jarang dijumpai. CBD umumnya memiliki gejala klinis parkinsonisme asimetris yang sangat jelas disertai apraksia atau gangguan sensoris kortikal.[12]

Parkinsonisme Sekunder

Parkinsonisme sekunder dapat disebabkan oleh obat-obatan tertentu (drug-induced parkinsonism), misalnya neuroleptik seperti chlorpromazine dan calcium channel blocker seperti flunarizine. Parkinsonisme sekunder juga bisa disebabkan lesi vaskular, tumor otak, ensefalopati trauma kronis, dan infeksi.[13]

Pemeriksaan Penunjang

Umumnya, tidak diperlukan pemeriksaan penunjang laboratorium ataupun radiologi pada pasien dengan gejala tipikal, yakni pasien berusia di atas 55 tahun dengan gejala Parkinson asimetris progresif lambat disertai resting tremor dan bradikinesia atau rigiditas. Pemeriksaan penunjang umumnya dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis banding lain.[3]

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI tidak digunakan untuk mendiagnosis Parkinson, melainkan untuk menyingkirkan diagnosis banding sindrom parkinsonisme lainnya. Misalnya untuk mendeteksi adanya tumor otak atau hidrosefalus.[8,14]

Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT)

SPECT dianjurkan untuk menyingkirkan diagnosis tremor esensial jika kondisi klinis sulit dibedakan dengan parkinsonisme.[8,14]

 

 

Penulisan pertama oleh: dr. Catherine Ranatan