Inverted nipple seringkali menyebabkan keluhan terkait proses menyusui. Dari anamnesis dapat diketahui kesulitan ibu untuk menyusui bayi akibat puting susu tertarik. [2]

Anamnesis mengenai teknik menyusui bayi, frekuensi menyusui, teknik perawatan payudara, kelainan kongenital pada bayi, serta faktor-faktor lain yang menjadi risiko terjadinya cracked dan inverted nipple juga perlu digali.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik cracked dan inverted nipple meliputi inspeksi dan palpasi payudara pada ibu dan kelainan pada bayi yang berhubungan dengan proses menyusui.

Inspeksi

Inspeksi pada payudara dilakukan dalam posisi duduk dengan lengan berada pada kedua sisi tubuh. Pengamatan dilakukan dengan menilai bentuk, warna, dan karakteristik kulit. Perlu diperhatikan jika terdapat retraksi kulit, ulserasi, eritema dan kelainan pada puting susu. Karakteristik puting yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan fisik terkait cracked nipple dan inverted nipple meliputi ukuran dan bentuk, arah puting, ruam, ulserasi, atau pengeluaran sekret dari puting.

Selanjutnya, pemeriksaan dilakukan dalam posisi pasien mengangkat lengan di atas kepala, berkacak pinggang, dan mencondongkan tubuh ke depan untuk melihat cekungan atau retraksi yang sebelumnya tidak dapat diidentifikasi. Retraksi puting susu dan areola pada posisi mencondongkan tubuh ke depan menunjukkan kemungkinan ada kanker di bawahnya. [1,5,17]

Palpasi

Palpasi dimulai dalam posisi duduk. Pemeriksaan dilakukan secara sistematik meliputi seluruh bagian payudara dengan arah vertikal. Palpasi dapat dilakukan mulai dari tekanan ringan sampai kuat. Selanjutnya, pasien diperiksa dalam posisi berbaring dengan lengan berada di belakang kepala pasien untuk memudahkan pemeriksaan pada kuadran bawah. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada palpasi antara lain konsistensi jaringan payudara, nyeri tekan, karakteristik nodulus, serta puting susu. Pada puting perlu diperhatikan elastisitas serta  cairan yang keluar dari puting saat dipencet. [1,5,17]

Inverted nipple dapat pula diperiksa melalui nipple pinch test. Lakukan kompresi secara lembut pada areola sekitar satu inci dari dasar puting, letakkan jempol pada satu sisi areola dan telunjuk pada sisi yang berlawanan. Puting susu yang tampak terbalik sebelum pemeriksaan tapi menonjol pada nipple pinch test bukanlah “true” inverted nipple. [18]

Pemeriksaan Bayi

Pemeriksaan pada bayi dilakukan terkait penilaian tentang cara menyusui, diperhatikan apakah berat badan rendah menurut umur atau ada masalah pada pemberian ASI. Pemeriksaan bayi akan mencakup kesulitan menyusui, frekuensi menyusu, posisi menyusui, perlekatan, cara mengisap, serta apakah terdapat kelainan rongga mulut, seperti trush, sumbing, atau ankyloglossia. [4]

Klasifikasi Cracked Nipple

Secara umum pada pemeriksaan fisik cracked nipple akan ditemukan puting susu lecet dan terasa nyeri. Menurut Mohrbacher, trauma pada puting susu dapat dibagi ke dalam empat staging:

• Stage I, Superficial intact : nyeri atau iritasi tanpa kerusakan kulit. Dapat berupa kemerahan, memar, bintik-bintik merah, bengkak.

• Stage II, Superficial with tissue breakdown : berupa nyeri dengan kemungkinan abrasi, retakan atau fisura yang dangkal, garis kompresi, hematoma, ulserasi dangkal.

• Stage III, Partial thickness erosion : kerusakan kulit berupa destruksi lapisan epidermis hingga dermis. Dapat berupa fisura dalam, blister, ulserasi dalam dan ulserasi lanjut.

• Stage IV, Full thickness erosion: kerusakan lebih dalam lapisan dermis, mungkin berupa erosi penuh pada beberapa bagian dermis. [13,18]

Klasifikasi Inverted Nipple

Secara klinis diagnosis inverted nipple terbagi atas tiga tingkatan.

• Grade 1: Puting bisa ditarik keluar secara manual dengan mudah dan mempertahankan proyeksinya dengan baik. Ada fibrosis minimal atau tidak ada sama sekali

• Grade 2: Puting dapat ditarik secara manual, namun tidak semudah grade I. Puting tidak dapat mempertahankan posisinya dengan baik dan mudah retraksi. Terdapat fibrosis derajat sedang dan duktus laktiferus retraksi ringan

• Grade 3: Puting inversi dan retraksi, sangat sulit ditarik secara manual. Walaupun dilakukan penekanan pada puting untuk memaksa protrusi, puting dengan mudah mengalami retraksi. Terdapat fibrosis yang jelas dan duktus laktiferus sangat retraksi dengan jaringan lunak yang inadekuat. [2]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding cracked nipple dan inverted nipple meliputi kelainan-kelainan di daerah payudara dan puting susu, seperti mastitis dan abses payudara.

Mastitis

Mastitis adalah inflamasi atau infeksi pada payudara. Kondisi ini paling sering ditemukan pada minggu ke tiga atau ke empat post partum. Risiko mastitis meningkat jika ASI tidak dikeluarkan dengan baik dari payudara, atau jika terdapat luka pada puting yang memudahkan kolonisasi Staphylococcus aureus. Pada pemeriksaan, ditemukan payudara nyeri dan bengkak, disertai demam, menggigil, dan myalgia. [19]

Abses Payudara

Abses payudara adalah terkumpulnya cairan infeksi (pus) pada payudara. Gejala dapat berupa benjolan berfluktuasi di payudara, nyeri, demam, menggigil, serta payudara bengkak dan merah. Dapat dicurigai jika penurunan demam tidak terjadi dalam 48 sampai 72 jam setelah terapi mastitis. [20]

Ektasia Duktus

Ektasia duktus adalah dilatasi duktus subalveolar yang menyebabkan inflamasi. Pasien datang dengan keluhan discharge berwarna kuning, hijau, atau coklat keluar dari multipel duktus dan sering kali pada payudara bilateral. [21]

Paget’s Disease

Paget’s disease dicurigai jika ditemukan kelainan kulit (eritema, erosi, ulserasi, skuama, fisura, atau retraksi) unilateral yang berhubungan dengan massa, kalsifikasi, atau discharge. [4]

Kanker Payudara

Kanker payudara perlu dicurigai jika pasien mengeluhkan benjolan pada payudara, ulserasi, nipple discharge, permukaan kulit payudara tidak rata, serta retraksi puting susu. [22]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada cracked dan inverted nipple biasanya tidak diperlukan. Pemeriksaan lebih lanjut dapat dilakukan pada inverted nipple yang bersifat unilateral, karena terdapat kemungkinan keganasan. Evaluasi dapat dilakukan melalui pemeriksaan mamografi, USG, MRI, dan biopsi. [4]