Kehilangan Penglihatan

Oklusi arteri retina cabang umumnya mengakibatkan kehilangan penglihatan yang jauh lebih ringan dibandingkan oklusi arteri retina sentral dan biasanya terbatas pada satu segmen lapangan pandang. Pada lebih dari separuh kasus oklusi arteri retina cabang, ketajaman penglihatan tidak mengalami gangguan drastis.[6,8,20]

Amaurosis Fugax:

Pada sebagian pasien oklusi arteri retina, terdapat serangan kehilangan penglihatan monokuler mendadak tanpa disertai rasa nyeri yang membaik dengan sendirinya, yang dikenal dengan istilah amaurosis fugax. Prevalensi amaurosis fugax adalah sebesar 14.2% pada oklusi arteri retina cabang. Amaurosis fugax mungkin merupakan emboli yang menyebabkan oklusi sementara pada arteri retina yang selanjutnya terlepas ke sirkulasi yang lebih distal.[4,21]

Identifikasi Faktor Risiko

Evaluasi faktor risiko penting untuk mengetahui seberapa mungkin gangguan penglihatan yang dialami pasien disebabkan oleh oklusi arteri retina. Beberapa faktor risiko yang perlu dipertimbangkan adalah hipertensi, merokok, kelebihan berat badan, hiperlipidemia, diabetes, dan riwayat mengalami kejadian tromboemboli.[1,20]

Pemeriksaan Fisik

Beberapa modalitas pemeriksaan fisik perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis oklusi arteri retina cabang. Ini termasuk pemeriksaan visus atau tajam penglihatan, pemeriksaan slit-lamp biomicroscopy, pemeriksaan tekanan intraokular, pemeriksaan relative afferent pupillary defect (RAPD), gonioskopi, dan funduskopi.[1]

Pemeriksaan Tajam Penglihatan

Pada oklusi arteri retina cabang, penurunan tajam penglihatan dan defisit lapangan pandang yang dialami umumnya jauh lebih ringan dibandingkan oklusi arteri retina sentral dan biasanya terbatas pada satu segmen lapangan pandang. Tajam penglihatan 6/12 atau lebih baik ditemukan pada sekitar 74% pasien dengan oklusi arteri retina permanen dan sekitar 94% pasien dengan oklusi arteri retina transien.[6]

Pemeriksaan Relative Afferent Pupillary Defect (RAPD)

Oklusi arteri retina, dan penyakit iskemik pada retina lainnya, dapat menyebabkan terjadinya RAPD. Iskemia retina berakibat pada kematian fotoreseptor dan sel-sel retina, yang pada akhirnya menyebabkan respons pupil yang berbeda antara kedua mata. Swinging light test digunakan untuk mendeteksi RAPD.

Saat sinar diarahkan ke mata normal, terjadi konstriksi pupil dan ukuran kedua pupil mengecil. Kemudian, penlight diayunkan dan sinar diarahkan ke mata yang mengalami RAPD. Penyinaran pada mata yang mengalami RAPD tidak menyebabkan konstriksi, melainkan dilatasi kedua pupil.[22,23]

Gonioskopi

Pemeriksaan gonioskopi sebaiknya dilakukan ketika ada atau dicurigai adanya neovaskularisasi iris, atau ketika tekanan intraokular meningkat. Neovaskularisasi pada iris atau sudut bilik mata depan paling baik diamati sebelum dilakukan dilatasi, Neovaskularisasi jarang dijumpai pada oklusi arteri akut, dan dapat terjadi hingga 4 bulan kemudian.[1]

Funduskopi dan Slit-Lamp Biomicroscopy

Pemeriksaan segmen posterior mata bersifat krusial dalam penegakan diagnosis oklusi arteri retina. Pada awalnya, retina mungkin tampak cukup normal. Namun, dalam beberapa jam hingga hari, opasifikasi retina di sepanjang bagian arteri yang mengalami sumbatan akan muncul.

Tanda-tanda yang dapat dijumpai berupa perdarahan retina, cotton wool spot, emboli retina, “box-carring” arteri retina, neovaskularisasi diskus optik dan/atau neovaskularisasi di tempat lain.[1,6,12]

Cotton Wool Spots:

Cotton wool spots (CWS) merupakan lesi iskemik pada inner retina yang superfisial, tepi yang kurang jelas (fluffy), dan berwarna putih. Distribusi cotton wool spots umumnya terbatas pada segmen posterior fundus, terutama pada sekitar saraf di regio yang memiliki ketebalan nerve fiber layer paling tebal.

Ukuran CWS jarang melebihi sepertiga luas diskus optikus. CWS jarang menyebabkan kehilangan penglihatan karena tidak terdapat di fovea sentral dan pada sebagian besar kasus hilang dalam waktu 6 hingga 12 minggu.[9]

Emboli Retina:

Beberapa emboli mempunyai karakteristik tertentu. Emboli kolesterol (Hollenhorst plaques) tampak berwarna kuning hingga putih. Emboli fibrin-platelet memiliki warna yang keabuan (grayish). Emboli dapat terlihat pada sekitar 60% kasus.[4,12]

Box-Carring:

Segmentasi aliran darah pada arteri dan arteriol dapat memberikan gambaran yang dikenal dengan istilah box-carring. Visualisasi box-carring pada vena dan arteri retina paling baik dengan menggunakan biomikroskopi slit-lamp biomicroscopy of the posterior.[1,12]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding lain yang dapat dipertimbangkan berupa kondisi-kondisi dengan kehilangan penglihatan monokuler mendadak, seperti oklusi vena retina, anterior ischemic optic neuropathy (AION), dan ablasio retina.[2]

Oklusi Vena Retina

Oklusi vena retina juga merupakan keadaan darurat pada mata dengan penurunan tajam penglihatan yang terjadi secara mendadak. Pada pemeriksaan funduskopi tampak vena yang melebar dan berliku-liku dengan area edema dan perdarahan di sekitarnya.[2]

Anterior Ischemic Optic Neuropathy (AION)

Pasien dengan anterior ischemic optic neuropathy juga mengalami kehilangan penglihatan monokuler yang terjadi secara mendadak. Pada pemeriksaan fundus, edema diskus optik dapat ditemukan. Edema sektoral pada diskus optik cenderung mengarah kepada non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION) dan dapat disertai peripapillary splinter hemorrhage.[2,24,25]

Edema yang difus dan pucat mengindikasikan infark diskus optik yang mengarah kepada arteritic anterior ischemic optic neuropathy (AAION). Tanda-tanda lain yang dapat ditemukan pada pemeriksaan fundus yang mengalami AAION berupa edema diskus optik dengan tampilan chalky-white yang dapat disertai peripapillary hemorrhage, cotton wool spots, infark koroid, oklusi arteri retina sentral (sekitar 14% pasien) dan oklusi arteri cilioretinal (sekitar 22% pasien).[24,25]

Ablasio Retina

Pada ablasio retina, penurunan tajam penglihatan juga terjadi secara mendadak. Pada pemeriksaan funduskopi, hilangnya refleks fundus, area retina yang terlepas menjadi abu-abu, dan robekan pada retina dapat menjadi pertanda ablasio retina.[2,26]

Pemeriksaan Penunjang

Sejumlah pemeriksaan tambahan dapat dipertimbangkan, namun pemeriksaan tersebut tidak boleh menunda proses rujukan ke pusat stroke pada kasus oklusi arteri retina akut dan non-arteritik.[1]

Color Fundus Photography

Foto fundus berguna untuk mendokumentasikan temuan-temuan retina, kaliber vaskular, perdarahan retina, keberadaan dan karakteristik emboli intravaskular, dan neovaskularisasi di retina atau di dekat diskus optik.[1]

Optical Coherence Tomography (OCT)

Optical coherence tomography (OCT) menghasilkan pencitraan anatomi dan ketebalan retina serta vitreoretinal interface dengan resolusi tinggi. OCT juga berguna untuk mendeteksi berbagai penyakit makula lainnya pada pasien oklusi arteri retina.

Pada oklusi arteri retina akut, tanda pertama yang dapat dijumpai adalah paracentral acute middle maculopathy (PAMM). Sebuah studi melaporkan bahwa PAMM ditemukan pada sekitar 36.5% pasien oklusi arteri retina cabang. Penebalan dan peningkatan reflektifitas inner retina juga dapat ditemukan, diikuti oleh penipisan inner retina pada oklusi arteri retina kronis.[1,27]

OCT-angiografi (OCT-A) adalah modalitas diagnostik yang dapat memberikan informasi penting mengenai perfusi pembuluh darah retina. Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi area non-perfusi pada retina pasien dengan oklusi arteri retina akut dan kronis.[12]

Fundus Fluorescein Angiography (FFA)

Pemeriksaan fundus fluorescein angiography berguna untuk mendeteksi oklusi arteri retina cabang yang berukuran kecil. Pada oklusi arteri retina cabang, fluoresensi tidak ditemukan di bagian distal dari oklusi. Terjadinya retrograde filling pada pembuluh darah yang mengalami oklusi oleh pembuluh darah di sekitarnya merupakan salah satu pertanda bahwa penyembuhan dapat terjadi dengan sendirinya (spontaneous healing).[2,12]

Elektroretinogram (ERG)

Dalam kasus oklusi arteri retina cabang, pemeriksaan elektroretinogram multifokal pada area retina yang terkena dapat menunjukkan gelombang a yang utuh (berasal dari fotoreseptor) dan penurunan atau hilangnya gelombang b (dari sel Müller dan bipolar).[12]

Uji Lapang Pandang

Pada oklusi arteri retina cabang, defek lapangan pandang altitudinal dapat temukan. Serial Humphrey Visual Field Testing dapat dilakukan untuk memantau perkembangan defek lapangan pandang.[12,28]

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pada pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging dengan sekuen Diffusion Weighted Imaging (DWI-MRI), sekitar 15-25% pasien iskemia retina akut menunjukkan gambaran infark serebral akut meskipun tidak terdapat defisit neurologis fokal lainnya. Silent infarctions tersebut memiliki risiko tinggi terhadap serangan stroke. Oleh karena itu, pemeriksaan DWI-MRI otak sebaiknya dilakukan untuk menilai iskemia otak yang dapat terjadi bersamaan dengan iskemia retina akut.[29]

Pemeriksaan Vaskular

Pencitraan vaskular pada arteri karotis dan arkus aorta sebaiknya segera dilakukan untuk mencari sumber emboli. Modalitas yang dapat digunakan berupa Magnetic Resonance Angiography (MRA) kepala dan leher yang dilakukan bersamaan dengan DWI-MRI otak atau CT Angiografi, bergantung pada fasilitas yang tersedia.

Evaluasi jantung, termasuk pemantauan tekanan darah, elektrokardiogram, ekokardiografi transesofageal dengan bubble contrast, dan monitor jantung seperti Holter monitoring sebaiknya dilakukan pada semua pasien dengan iskemia retina akut.[29]