• Massa atau ulkus: biasanya tidak nyeri (25% kasus) atau berupa ulkus (13% kasus)
• Perdarahan: perdarahan spontan atau saat bersenggama
• Perubahan kulit: ruam (6% kasus), balanitis (4% kasus)
• Gejala lain: discharge, gatal, atau nyeri jika disertai infeksi sekunder
• Pembesaran limfonodi inguinal: dapat ditemukan pada 30–60% kasus pada presentasi awal[1,3,7]

Penting untuk menanyakan faktor risiko, seperti riwayat tidak sirkumsisi, infeksi HPV, fimosis, lichen sclerosus, kebiasaan merokok, praktik seksual tidak aman, dan status imunosupresi. Karena rendahnya kesadaran publik dan perasaan malu, kasus kanker penis mengalami keterlambatan presentasi dan sudah jelas secara klinis saat pertama kali diperiksa. Lesi besar bahkan dapat mengobstruksi meatus uretra. Tanyakan durasi keluhan dan disfungsi berkemih.[1,3,7] 

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik harus mencakup inspeksi dan palpasi seluruh penis untuk menilai:

• Karakteristik lesi primer: dimensi, lokasi anatomis (glans, preputium, atau batang penis), morfologi (papiler, nodular, ulseratif, fungating, atau flat), dan luasnya invasi lokal
• Keterlibatan korpus kavernosa: untuk membedakan stadium T2 dan T3; palpasi glans dan batang penis berkorelasi dengan luasnya invasi ke korpus spongiosum atau korpus kavernosum
• Lesi skip: lesi yang tidak bersambung dengan lesi primer; pemeriksaan yang cermat terhadap meatus uretra dan palpasi uretra proksimal dapat mendeteksi tumor yang berasal dari uretra anterior
• Palpasi inguinal: untuk menilai pembesaran KGB inguinal, mencakup jumlah, ukuran, lokasi, dan apakah melekat atau mobile

• Tanda-tanda metastasis jauh ditemukan pada kasus lanjut[1,3,7]

Kesulitan diagnosis muncul ketika kanker tertutup oleh preputium (fimosis) atau berasal dari dalam uretra distal. Pencitraan dapat digunakan sebagai alat bantu untuk diskusi multidisiplin dan follow-up.[1,3,7]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding kanker penis sangat luas, mencakup kondisi inflamasi, infeksi, lesi prakanker, hingga lesi jinak lain yang menyerupai kanker. Oleh karena itu, konfirmasi histologis melalui biopsi tetap menjadi standar emas penegakkan diagnosis.[7]

Psoriasis Genital

Kondisi inflamasi dapat menimbulkan lesi menyerupai kanker. Psoriasis genital muncul sebagai plak eritematosa yang berbatas tegas, meski sering tanpa skuama khas akibat kelembapan area genital. Psoriasis genital biasanya bersifat gatal atau asimtomatik, serta sering ditemukan lesi psoriatik di area lain tubuh.[7]

Lichen Planus dan Lichen Sclerosis

Lichen planus ditandai papul violaceus, kadang erosif, dengan keluhan gatal hebat dan nyeri. Sementara itu, lichen sclerosus atau balanitis xerotica obliterans tampak sebagai plak putih atrofi yang meluas, menyebabkan fimosis atau stenosis meatus, dan memiliki risiko transformasi ganas jangka panjang.[7]

Penyakit Infeksi

Pada kondisi infeksius, beberapa penyakit genital juga menyerupai kanker. Kondiloma akuminata akibat HPV tipe 6 dan 11 tampak sebagai pertumbuhan papilomatosa yang multipel, lunak, dan berkelompok, dengan risiko transformasi ganas bila terkait HPV risiko tinggi.[7]

Herpes genitalis menimbulkan ulkus nyeri multipel, yang sering disertai demam dan limfadenopati inguinal. Hal ini berbeda dengan kanker yang biasanya tidak nyeri. Sifilis primer dapat muncul sebagai chancre berupa ulkus tidak nyeri dengan dasar bersih dan tepi indurasi, yang sembuh spontan dalam 3–6 minggu.[7]

Lesi Prakanker dan Lesi Jinak

Terdapat lesi prakanker atau penile intraepithelial neoplasia (PeIN). Erythroplasia of Queyrat muncul sebagai plak eritematous beludru pada glans atau preputium dengan risiko progresi invasif 10–33%. Penyakit Bowen, biasanya di batang penis, berbentuk plak eritematosa skuamosa berkrusta dengan risiko progresi lebih rendah (sekitar 5%). Sementara papulosis bowenoid berupa papul multipel merah hingga ungu pada pria muda. Meskipun histologinya menyerupai karsinoma, lesi ini umumnya jinak.[7]

Berbagai lesi jinak lain juga dapat menimbulkan kesulitan diagnostik. Angiokeratoma berupa papul violaseus kecil multipel, biasanya tidak berbahaya. Leukoplakia tampak sebagai plak putih skuamosa soliter atau multipel, tetapi 10–20% dapat mengalami displasia.[7]

Cutaneous horn ditandai pertumbuhan keratin padat menyerupai tanduk, dengan risiko karsinoma di dasar lesi hingga 37%. Pseudoepitheliomatous keratotic and micaceous balanitis (PKMB) berupa plak hiperkeratotik soliter pada glans, yang dapat berkembang menjadi karsinoma verukosa.[7]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada kasus kanker penis meliputi pemeriksaan histopatologis dan pencitraan. Pemeriksaan histopatologis merupakan standar baku emas yang perlu dilakukan sebelum terapi. Pencitraan juga diperlukan untuk menilai staging.[1,3,7]

Pemeriksaan laboratorium umumnya tidak begitu membantu diagnosis kanker penis. Belum ada penanda tumor yang divalidasi untuk kanker penis. Pemeriksaan umumnya hanya dilakukan untuk persiapan sebelum tindakan bedah.[9]

Biopsi Lesi Primer

Biopsi merupakan standar baku emas untuk diagnosis dan wajib dilakukan sebelum terapi ablasi atau radioterapi. Spesimen biopsi harus diambil cukup dalam agar bisa mencakup korpus spongiosum untuk staging lokal yang akurat. Teknik dapat berupa:

● Punch biopsy atau incisional biopsy untuk lesi besar atau yang memerlukan preservasi struktur penis

● Excisional biopsy untuk lesi kecil yang dapat diangkat seluruhnya tanpa mengubah bentuk dan fungsi penis, lesi pada preputium dapat dengan mudah diangkat dengan sirkumsisi, yang sekaligus berfungsi sebagai terapi definitif[1,3,7]

Pada lesi yang tampilan klinisnya sudah jelas merupakan karsinoma sel skuamosa dan memiliki limfonodi inguinal yang teraba dan konfirmasi melalui fine needle aspiration, biopsi penis mungkin tidak diperlukan karena hasilnya tidak akan mengubah keputusan terapi pada pasien dengan penyakit metastasis.[1,3,7]

Pencitraan

Pemeriksaan MRI penis direkomendasikan ketika ada ketidakpastian mengenai invasi korpus kavernosum (stadium cT3) atau untuk perencanaan terapi organ-sparing. MRI dengan induksi ereksi farmakologis memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi (88% dan 98%). MRI penis merupakan alat bantu yang berguna dalam perencanaan pembedahan primer.[1,3,7]

Pemeriksaan USG penis dapat dipertimbangkan jika MRI tidak tersedia. USG dapat menggambarkan tumor dari korpus spongiosum normal dan tunika albuginea, serta memberikan penilaian invasi kavernosum yang lebih akurat daripada palpasi klinis. Akan tetapi, USG kurang akurat untuk tumor glans kecil.[1,3,7]

Pemeriksaan CT toraks, abdomen, atau pelvis maupun PET scan (positron emission tomography) bisa digunakan untuk identifikasi limfadenopati inguinal atau pelvis yang abnormal dan penyakit metastasis jauh.[1,3,7]

Tabel 1. Klasifikasi dan Karakteristik Histopatologis Lesi Penis Premaligna dan Karsinoma Sel Skuamosa

Fenotipe	Karakteristik Histopatologis
I. Lesi Prakanker
1.PeIN terdiferensiasi (non-HPV)	Epitel menebal, ridge memanjang, maturasi abnormal halus, sel basal atipikal, mitosis basal
2. PeIN tak terdiferensiasi (berhubungan dengan HPV)
PeIN 1 (displasia ringan)	Sel atipik dan mitosis terbatas pada sepertiga bawah epitel
PeIN 2 (displasia sedang)	Sel atipik melibatkan dua pertiga epitel
PeIN 3 (displasia berat)	Sel atipik full-thickness, mitosis di semua tingkat
II. Karsinoma Sel Skuamosa Non-HPV
Tipe usual	Diferensiasi skuamosa dan keratinisasi bervariasi
Pseudohiperplastik	Lesi datar multifokal, proliferasi nest ke bawah, sel terdiferensiasi baik
Pseudoglandular	Penampilan honeycomb, pseudolumina berisi debris nekrotik, sel terdiferensiasi buruk
Verukosa	Papilomatosis, hiperorthokeratosis, akantosis, pushing border
Karsinoma kuniculatum	Pola pertumbuhan labirin endofitik, hiperkeratosis, papilomatosis
Papiler not otherwise specified	Papila kompleks, sel skuamosa matur, interface tumor-stroma tidak beraturan
Adenoskuamosa	Campuran nest tumor skuamosa dengan komponen kelenjar minor
Sarkomatoid	Neoplasma bifasik (epithel-spindle), sel spindle atipikal, ± elemen heterolog
III. Karsinoma Sel Skuamosa berhubungan dengan HPV
Basaloid	Pola nest dengan solid/nekrotik, sel basaloid kecil seragam, mitosis banyak
Papiler-basaloid	Variasi papiler dari karsinoma basaloid, papila dengan inti fibrovaskular
Warty (verukosa kondilomatosa)	Papila kondilomatosus, parakeratosis, koilositosis pleomorfik
Warty-basaloid	Campuran fitur warty dan basaloid
Clear cell	Nest sel besar poligonal sitoplasma jernih, nekrosis seperti komedo
Karsinoma limfoepiteliona-like	Pola sinsitial, sel terdiferensiasi buruk, infiltrat limfoplasmasiotik padat

Sumber: Thomas A, et al. 2021.

Tabel 2. Staging Kanker Penis (TNM dan Prognosis)

Kategori	Kode	Keterangan
T (Tumor Primer)
	Tx	Tumor primer tidak dapat dinilai
	T0	Tidak ada bukti tumor primer
	Tis	Karsinoma in situ (neoplasia intraepitelial penis)
	Ta	Karsinoma sel skuamosa non-invasif terlokalisir
	T1	Tumor menginvasi dermis, lamina propria, atau jaringan subkutan
	T1a	Tumor tanpa invasi limfovaskular/perineural, bukan derajat tinggi
	T1b	Tumor dengan invasi limfovaskular/perineural atau derajat tinggi
	T2	Tumor menginvasi korpus spongiosum dengan/atau tanpa invasi uretra
	T3	Tumor menginvasi korpus kavernosum dengan/atau tanpa invasi uretra
	T4	Tumor menginvasi struktur sekitar (skrotum, prostat, tulang pubis)
N (Limfonodi Regional)
Stadium Klinis (cN)
	cNX	Limfonodi regional tidak dapat dinilai
	cN0	Tidak ada pembesaran limfonodi regional yang terpalpasi maupun tervisualisasi
	cN1	Pembesaran limfonodi inguinal unilateral, mobile yang terpalpasi
	cN2	≥2 limfonodi inguinal unilateral, atau bilateral mobile yang terpalpasi
	cN3	Massa nodal inguinal fixed, atau ada limfadenopati pelvis yang terpalpasi
Stadium Patologis (pN)
	pNX	Metastasis limfonodi tidak dapat ditentukan
	pN0	Tidak ada metastasis limfonodi
	pN1	≤2 metastasis inguinal unilateral, tanpa ekstensi ekstranodal
	pN2	≥3 metastasis inguinal unilateral, atau metastasis bilateral
	pN3	Metastasis dengan ekstensi ekstranodal atau ke kelenjar pelvis
M (Metastasis Jauh)
	M0	Tidak ada metastasis jauh
	M1	Metastasis jauh ditemukan
Kelompok Stadium Prognosis
Stadium	T	N
0is	Tis	N0
0a	Ta	N0
I	T1a	N0
IIA	T1b–T2	N0
IIB	T3	N0
IIIA	T1–3	N1
IIIB	T1–3	N2
IV	T4	N apa pun
IV	T apa pun	N3 atau N apa pun

Sumber: Peyraud F, et al. 2020.