Resusitasi cairan mungkin perlu diberikan pada kondisi hemodinamik tidak stabil akibat perdarahan dari cedera. Dukungan volume intravaskular dengan resusitasi cairan infus kristaloid isotonik direkomendasikan untuk pasien trauma dengan perdarahan atau hipotensi.[4]

Resusitasi cairan diberikan hingga tercapai target tekanan darah sistolik 80−90 mmHg, dan perdarahan besar dapat terkontrol pada pasien tanpa cedera kepala. Pemilihan jenis cairan dan tekanan darah target sebenarnya bervariasi berdasarkan jenis trauma, terutama pada pasien dengan cedera kepala.[4]

Manajemen Nyeri

Pengelolaan nyeri membantu mengurangi beban dinding dada dan meningkatkan toleransi terhadap terapi pernapasan. Kontrol nyeri adekuat dapat tercapai melalui pendekatan multimodal. Pilihan kontrol nyeri bergantung pada kondisi pasien, tingkat keparahan, kontraindikasi, dan efek samping.[4,5,7]

Analgesia Nonregional:

Analgesia nonregional peroral atau intravena sering digunakan sebagai manajemen nyeri awal pada fraktur tulang rusuk kondisi ringan dan sedang. Pendekatan multimodal dapat dipertimbangkan dengan pemberian obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS), paracetamol, gabapentin, pregabalin, atau opioid sesuai kebutuhan.[4,5,7]

Opioid adalah pereda nyeri yang efektif tetapi memiliki efek samping yang serius, mulai dari kecanduan hingga depresi pernapasan yang berpotensi mematikan. Pertimbangkan infus lidokain atau ketamin untuk pasien yang membutuhkan pengendalian nyeri lebih agresif.[4,5,7]

Anestesi Regional:

Teknik anestesi regional dapat digunakan pada pasien cedera dinding dada dengan risiko tinggi komplikasi pernapasan. Indikasi anestesi regional meliputi >4 tulang rusuk yang fraktur, usia pasien >45 tahun, upaya pernapasan yang tidak memadai, dan kontrol nyeri yang tidak adekuat dengan analgesia multimodal. Upaya pernapasan dinilai berdasarkan hasil spirometri insentif atau tes fungsi paru.[4,5,7]

Modalitas anestesi regional terdiri dari thoracic epidural catheters (TEC), blok saraf interkostal, blok paravertebral, dan blok intrapleural. Blok saraf interkostal memblokir saraf interkostal secara individual dengan suntikan anestesi lokal, biasanya injeksi bupivacain.[4,5,7]

Gambar di bawah menunjukkan algoritma dari Western Trauma Association (WTA) mengenai penatalaksanaan fraktur tulang rusuk akut dengan patah tulang lebih dari 2 kosta.

Gambar 1. Algoritma Fraktur >2 Tulang Kosta dari Western Trauma Association[1]

Penatalaksanaan Nonoperatif

Penatalaksanaan nonoperatif adalah pilihan untuk sebagian besar pasien fraktur tulang rusuk traumatis dan fraktur stres tulang rusuk. Tidak termasuk pasien fraktur displaced multiple atau flail chest yang memerlukan fiksasi bedah.[2,4,5,7]

Kombinasi manajemen nyeri multimodal terapi fisik dan respiratorik merupakan penatalaksanaan nonoperatif yang utama. Terapi respiratorik bertujuan untuk membersihkan jalan napas dan memperluas paru, dalam upaya pencegahan atelektasis, pneumonia, dan gagal napas.[2,4,5,7]

Intervensi untuk membantu ekspansi paru adalah spirometri insentif dan perangkat terapi tekanan ekspirasi positif. Intervensi untuk membantu pembersihan sekresi termasuk mekanisme getaran, batuk, dan penyedotan saluran napas melalui nasotrakeal atau orotrakeal. Terapi fisik melibatkan mobilisasi dini sebagai faktor kunci untuk mencegah trombosis, emboli, dan komplikasi paru.[2,4,5,7]

Fiksasi Eksternal

Nyeri pada fraktur tulang rusuk terutama muncul saat tulang yang patah ditekan. Nyeri sumbu juga dapat ditemukan pada fraktur tulang rusuk, di mana nyeri muncul pada tulang rusuk yang mengalami patah ketika ditekan dari arah tulang punggung dan tulang dada. Untuk meminimalkan tekanan, maka dapat dilakukan pemasangan bidai plaster (strapping) sebagai fiksasi eksternal.[3.15]

Penatalaksanaan Operatif

Pedoman praktik klinis dari Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) mengindikasikan tindakan operasi fiksasi internal fraktur kosta untuk pasien dewasa dengan flail chest. Mayoritas pasien direkomendasikan untuk open reduction internal fixation (ORIF) tulang kosta. Tindakan tersebut menurunkan mortalitas, insidensi pneumonia, dan kebutuhan trakeostomi. Selain itu, juga dapat mempersingkat durasi penggunaan ventilasi mekanis, perawatan intensif, dan perawatan di rumah sakit.[2]

Rib fracture colloquium (RFC) merekomendasikan operasi fiksasi tulang rusuk dalam 72 jam setelah cedera. Pada durasi tersebut peradangan dan pembentukan kalus minimal sehingga lebih mudah untuk melakukan tindakan terkait patah tulang. Fiksasi dini, idealnya dalam 24 jam, dapat meredakan hemotoraks yang menggumpal, empyema,  kekakuan dan kelainan bentuk dinding dada, pembentukan kalus awal, hematoma parah, dan peradangan.[2]

Pendekatan tindakan operatif yang biasa digunakan dalam penatalaksanaan fraktur tulang rusuk antara lain open surgical rib fracture repair, percutaneous rib fracture repair, atau video-assisted thoracoscopic surgery (VATS).[1,2]

Follow Up

Pasien dengan trauma dinding dada yang relatif kecil dapat berpotensi mengalami komplikasi pernapasan yang terlambat. Oleh karena itu disarankan untuk dimonitor selama 2 minggu. Beberapa komplikasi yang perlu dimonitor adalah tanda pneumonia, hemotoraks, pneumotoraks, atau kontusio paru yang awalnya tidak terdeteksi.[2,4]

Pada pasien dengan fraktur nondisplaced atau fraktur stres tulang rusuk, tindak lanjut dilakukan untuk memastikan kepatuhan pasien untuk membatasi pembatasan aktivitas dan memastikan keparahan fraktur tidak semakin berkembang. Tanda pemulihan tulang mungkin tampak pada pemeriksaan pencitraan ulang setelah ≥3 minggu.[2,4]

Follow Up Pasca Operasi

Rekomendasi tindak lanjut pasien yang menjalani operasi fiksasi internal tulang kosta adalah:

• Konsultasi awal: harus dijadwalkan 1−2 minggu pasca operasi, rontgen toraks dilakukan sebelum jadwal konsultasi, dan antinyeri opioid dan golongan narkotik lainnya harus dihentikan pada konsultasi ini.
• Konsultasi lanjutan: disarankan pada bulan ke-3, ke-6, dan ke-12 setelah pasien pulang dari rumah sakit, dengan rontgen toraks sebelum jadwal konsultasi untuk menilai posisi pen (material fiksasi).[2,4]