Akses vaskular melalui femoral (trans-femoral approach atau TFA) telah menjadi lokasi utama PCI selama beberapa dekade karena relatif mudah dilakukan. Namun, saat ini akses radial (trans-radial approach atau TRA) menjadi pendekatan lokasi PCI yang direkomendasikan oleh ACC/AHA (American College of Cardiology dan American Heart Association) karena mempunyai risiko perdarahan, komplikasi vaskular, dan mortalitas yang lebih rendah.[3,6,7]

PCI Melalui Pendekatan Radial atau TRA

PCI melalui trans-radial approach (TRA) bertujuan untuk membuka oklusi pada arteri koroner melalui akses arteri radialis, yaitu arteri yang berjalan di sepanjang sisi lateral lengan bawah, dimulai dari fossa cubiti hingga ke pergelangan tangan, tepatnya di sisi radial pergelangan tangan (sebelah lateral tendon fleksor carpi radialis).[8-10,13]

Sekilas tentang PCI dengan TRA

Sebelum tindakan PCI dengan TRA dilakukan, klinisi harus terlebih dahulu melakukan tes Allen atau Barbeau untuk mengevaluasi dan memastikan kecukupan suplai aliran darah pada regio manus jika arteri radialis digunakan sebagai akses.[8,10,13]

Bila hasil tes Allen atau Barbeau menunjukkan bahwa suplai darah pada regio manus cukup, maka prosedur kanulasi pada arteri radialis dapat dilakukan dengan menginsersi guidewire kecil (ukuran 0.021" atau 0.018") ke dalam arteri radialis, yang diikuti dengan pemasangan introducer sheath (ukuran 5-7 French) di atas guidewire. Navigasi kateter dilakukan melalui guidewire pada sheath menuju aorta dan ostium arteri koroner.[8-15]

Setelah oklusi ditemukan, guidewire akan dimasukkan ke dalam arteri koroner target dan balloon angioplasty serta pemasangan stent dapat dilakukan. Setelah selesai, sheath dapat dilepas dan prosedur hemostasis dengan alat kompresi radialis seperti trans-radial band dapat dilakukan, yang diikuti dengan monitoring ketat terhadap tanda perdarahan.[10,11-13]

Kelebihan PCI dengan TRA

Prosedur PCI melalui TRA mempunyai beberapa kelebihan. Pertama, risiko perdarahan dilaporkan lebih rendah. Arteri radialis memiliki letak anatomi yang lebih superfisial sehingga bila terjadi perdarahan dapat segera dihentikan dengan penekanan manual maupun dengan alat kompresi radialis (trans-radial band).[7,8,10-14]

Kedua, komplikasi vaskular lebih jarang terjadi. Arteri radialis memiliki diameter yang lebih kecil dengan arterial pressure yang lebih rendah sehingga jika terjadi trauma pada arteri dampaknya akan lebih ringan. Risiko hematoma, pseudoaneurisma, maupun fistula arteri dan vena (AV fistula) jauh lebih rendah.[7,8,10-14]

Ketiga, prosedur ini mendukung kenyaman pasien. Mobilisasi pasien lebih cepat, waktu tirah baring lebih singkat, dan durasi rawat inap juga lebih singkat. Selain itu, prosedur ini merupakan pilihan yang baik untuk pasien obesitas dan pasien dengan risiko tinggi perdarahan (pasien lansia dan pasien yang menerima terapi antikoagulan).[7,8,10-14]

Kekurangan PCI dengan TRA

Tekniknya lebih sulit, sehingga memerlukan operator dengan keterampilan khusus dan pengalaman yang lebih banyak serta learning curve yang lebih panjang. Selain itu, ada keterbatasan pilihan alat intervensi. Beberapa alat intervensi dengan ukuran besar mungkin tidak bisa digunakan melalui arteri radialis. Contohnya, ukuran sheath yang mungkin terbatas.[7,8,10-14]

Diameter arteri radialis yang kecil juga dapat meningkatkan risiko terjadinya spasme arteri radialis, yang membuat prosedur lebih sulit terutama pada pasien perempuan maupun pasien dengan riwayat penyakit arteri perifer.[7,8,10-14]

Selain itu, ada risiko kegagalan akses vaskular. Kadang diperlukan konversi ke akses femoralis (TFA) jika akses vaskular melalui akses radialis gagal. Risiko oklusi arteri radialis juga ada meskipun jarang. Umumnya, oklusi disebabkan oleh kondisi iskemia akibat rendahnya suplai darah dari arteri ulnaris.[7,8,10-14]

Anatomi radialis juga dapat ditemukan bervariasi. Letak, ukuran, dan pola percabangan arteri radialis tidak selalu sama pada setiap pasien, sehingga adanya looping ataupun tortuosity dapat menyulitkan navigasi kateter.[7,8,10-14]

PCI melalui Pendekatan Femoral atau TFA

PCI yang dilakukan melalui trans-femoral approach (TFA) bertujuan untuk membuka oklusi arteri koroner melalui akses arteri femoralis yang terletak pada regio inguinale, tepatnya di sebelah lateral otot aduktor longus. Titik palpasi klinis arteri femoralis berada tepat di tengah-tengah antara spina iliaca anterior superior dan symphysis pubis.[8-10,13]

Sekilas tentang PCI dengan TFA

Tindakan PCI dengan TFA dilakukan melalui puncture pada arteri femoralis komunis menggunakan teknik Seldinger. Setelah jarum diinsersi ke arteri femoralis, guidewire diinsersi juga ke arteri femoralis. Setelah guidewire terpasang dengan benar, introducer sheath (ukuran 5-7 French) akan dipasang di atas guidewire.[8,10,11,13]

Navigasi kateter dilakukan dengan menginsersi diagnostic catheter ke aorta hingga ostium arteri koroner untuk mendukung angiografi koroner yang membantu penentuan lokasi, tingkat oklusi, serta tingkat stenosis.[8-10,13]

Setelah itu, intervensi dilakukan lewat guiding catheter dan guidewire yang dimasukkan ke dalam arteri koroner target, diikuti dengan pemasangan balloon angioplasty dan atau pemasangan stent.[8,10-14]

Setelah selesai, sheath dapat dilepas dan prosedur hemostasis dapat dilakukan dengan beberapa cara, yaitu melalui kompresi manual, menggunakan alat penutup vaskular (vascular closure device), serta pressure dressing. Monitoring ketat terhadap tanda perdarahan maupun hematoma harus dilakukan.[8,13,14]

Kelebihan PCI dengan TFA

Prosedur ini lebih cocok diaplikasikan pada kasus yang kompleks, terutama pada kasus CTO (Chronic Total Occlusion) yang berlangsung lebih dari 3 bulan dan prosedur PCI yang memerlukan penempatan stent pada cabang arteri koroner (bifurcation stenting). Posisi kateter dan guidewire lebih stabil dan dukungan mekanis lebih baik pada akses vaskular arteri femoralis.[6-15]

Pilihan alat intervensi juga lebih bervariasi. Arteri femoralis memiliki diameter yang cukup besar sekitar 6–10 mm sehingga perangkat intervensi yang berukuran besar seperti guiding catheter ukuran 7Fr atau 8Fr yang lebih kuat menopang alat kompleks dapat digunakan pada PCI dengan TFA.[6-15]

Prosedur ini juga lebih mudah dan familiar untuk operator. Teknik PCI dengan akses vaskular femoralis dinilai lebih mudah karena ukuran dan diameter arteri femoralis yang lebih besar serta bentuknya yang lebih lurus sehingga lebih mudah untuk operator pemula. Selain itu, akses femoralis sudah menjadi lokasi utama PCI  selama beberapa dekade, maka sebagian besar operator (terutama di rumah sakit dengan fasilitas yang terbatas) lebih berpengalaman dan terbiasa dengan TFA.[6-15]

Prosedur ini merupakan pilihan yang baik untuk pasien dengan kelainan arteri radialis, seperti ukuran arteri radialis yang sangat kecil (hipoplastik) maupun kondisi tidak ada aliran balik dari arteri ulnaris yang dibuktikan dengan hasil tes Allen yang buruk.[6-15]

Kekurangan PCI dengan TFA

Risiko perdarahan prosedur ini cukup tinggi. Arteri femoralis mempunyai ukuran dan diameter yang cukup besar. Bila terjadi perdarahan, volume perdarahannya akan lebih besar dan lebih sulit dikontrol.[6-15]

Posisi puncture yang terlalu tinggi (di atas ligamentum inguinale) juga dapat mengarah ke pembuluh darah retroperitoneum, sehingga dapat menyebabkan perdarahan internal seperti retroperitoneal bleeding yang sulit dideteksi secara dini. Selain itu, prosedur hemostatis pada arteri femoralis cenderung lebih kompleks dan memerlukan tindakan lanjutan seperti vascular closure device yang juga bisa menimbulkan komplikasi.[6-15]

Komplikasi vaskular dilaporkan lebih sering terjadi. Lokasi arteri femoralis yang dekat dengan struktur vital lain seperti vena femoralis dapat menimbulkan risiko hematoma, pseudoaneurisma, arteriovenous fistula, dan diseksi arteri, terutama jika ada kesalahan penusukan (puncture) oleh operator.[6-15]

Kenyamanan pasien dilaporkan kurang jika dibandingkan TRA karena mobilisasi pasien lebih lambat dan waktu tirah baring serta durasi rawat inap lebih panjang.[6-15]

Pedoman terkait Pemilihan Akses Vaskular pada PCI

Pedoman tentang pemilihan akses vaskular PCI pada pasien dengan sindrom koroner akut menekankan pentingnya pendekatan individual yang mempertimbangkan kondisi klinis setiap pasien, risiko perdarahan, kompleksitas prosedur, serta ketersediaan alat intervensi dan kemampuan operator.[1-3,13]

Pedoman ACC dan AHA merekomendasikan pendekatan trans-radial (TRA) sebagai akses vaskular yang utama dalam prosedur PCI, dengan Class of Recommendation: I (Level of Evidence: A). European Society of Cardiology (ESC) juga telah menetapkan rekomendasi Kelas Ia berdasarkan bukti kuat dari uji klinis acak dan meta-analisis, yang menunjukkan bahwa manfaat TRA secara signifikan melebihi risikonya.[1-3,13]

Pendekatan tersebut diprioritaskan karena TRA terbukti mengurangi risiko perdarahan dan mortalitas, serta menunjukkan komplikasi vaskular yang lebih rendah dibandingkan TFA, khususnya pada pasien sindrom koroner akut dengan ST-elevation myocardial infarction (STEMI), non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI), dan angina tidak stabil.[1-3]

Meskipun pendekatan trans-radial (TRA) sangat direkomendasikan, pedoman dari ESC dan ACC/AHA menyatakan bahwa akses femoralis tetap relevan dalam kondisi klinis tertentu.[1-3,13]

Akses femoral dapat dipertimbangkan pada kasus kegagalan akses radial, riwayat operasi CABG, beberapa kasus chronic total occlusion (CTO) yang memerlukan teknik retrograde, atau pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik, syok kardiogenik, atau anomali vaskular yang membuat arteri radialis tidak bisa digunakan.[7,8,11-15]

ACC/AHA menegaskan bahwa penggunaan TFA harus dipertimbangkan dengan sangat hati-hati. Jika memilih TFA, sangat penting untuk menggunakan ultrasound guidance dan closure device untuk meminimalkan terjadinya komplikasi.[1-3,13]

Bukti Klinis Perbandingan PCI dengan Pendekatan Radial dan Femoral

Berbagai studi telah membandingkan risiko mortalitas, risiko perdarahan, serta luaran klinis dari akses vaskular melalui TRA dan TFA pada pasien sindrom koroner akut yang menjalani PCI.[16-18]

Risiko Mortalitas Lebih Rendah pada PCI dengan TRA

Dalam studi Senguttuvan, et al. pada 20.122 pasien dengan sindrom koroner akut, sebanyak 10.037 menjalani PCI dengan akses TRA dan 10.085 menjalani PCI dengan akses TFA. Hasil menunjukkan bahwa risiko mortalitas lebih rendah sebesar 25% pada kelompok PCI dengan akses TRA (RR: 0.75; 95% CI: 0.62–0.91; P = 0.004).[16]

Hasil sedikit berbeda dikemukakan oleh The SAFARI-STEMI dalam randomized clinical trial (RCT) yang melibatkan 2.292 pasien sindrom koroner akut dengan STEMI. RCT ini tidak menemukan perbedaan yang signifikan secara statistik dalam hal risiko mortalitas setelah 30 hari dilakukannya tindakan PCI melalui akses vaskular TRA atau TFA (1,5% vs 1,3% dengan RR = 1,15; CI 95%: 0,58–2,30; P = 0,69). Namun, hasil dari RCT ini kurang representatif, karena ukuran sampel yang kecil dan desain studi yang dihentikan lebih awal karena "futility".[17]

Risiko Perdarahan Lebih Rendah pada PCI dengan TRA

Dworeck, et al. melakukan studi observasional untuk mengevaluasi risiko perdarahan pada tindakan PCI primer dengan akses TRA dibandingkan TFA pada pasien sindrom koroner akut dengan elevasi segmen ST pada SKA.[7]

Hasil studi menunjukkan bahwa penggunaan akses TRA secara signifikan menurunkan risiko perdarahan dibandingkan TFA (OR: 0,45; 95% CI: 0,23–0,87; p = 0,006).[7]

Temuan pada penelitian ini turut mendukung rekomendasi kelas Ia dalam pedoman ESC yang menyarankan akses TRA pada PCI primer untuk pasien STEMI.[13]

Luaran Klinis Pasien Lebih Baik pada PCI dengan TRA

Reddy, et al. melakukan studi observasional prospektif untuk mengevaluasi luaran klinis, termasuk keberhasilan prosedur dan komplikasi pada pasien sindrom koroner akut yang menjalani PCI melalui TRA dan TFA.[18]

Hasil menunjukkan bahwa insiden major adverse cardiovascular and cerebrovascular events (MACCE) lebih rendah pada kelompok TRA daripada TFA (6,1% vs. 11,5%), meskipun perbedaan ini tidak signifikan secara statistik (p = 0,08).[18]

Pada analisis sekunder, TRA menunjukkan keunggulan yang signifikan dalam aspek operasional dan luaran klinis. Dibandingkan TFA, akses TRA memiliki waktu fluoroskopi yang lebih singkat (11,4 ± 3,8 menit vs. 14,7 ± 4,2 menit, p < 0,001) dan durasi prosedur yang lebih pendek (37,2 ± 6,1 menit vs. 42,8 ± 7,4 menit, p = 0,002).[18]

Secara klinis, akses TRA juga dikaitkan dengan risiko perdarahan (2,6% vs. 8,0%, p = 0,03) dan hematoma (3,5% vs. 10,6%, p = 0,02) yang lebih rendah, waktu ambulasi yang lebih cepat (3,1 ± 0,9 jam vs. 8,4 ± 2,3 jam, p < 0,001), serta masa rawat inap yang lebih singkat (1,7 ± 0,5 hari vs. 2,6 ± 0,8 hari, p < 0,001) dibandingkan TFA.[18]

Kesimpulan

Saat ini, bukti menunjukkan bahwa pendekatan trans-radial (TRA) dalam prosedur percutaneous coronary intervention (PCI) pada pasien dengan sindrom koroner akut menghasilkan luaran klinis yang lebih baik, serta menurunkan risiko mortalitas dan perdarahan dibandingkan dengan pendekatan trans-femoral (TFA).

Pedoman ACC, AHA, dan ESC merekomendasikan TRA sebagai pilihan utama akses vaskular pada PCI, berdasarkan profil manfaat yang signifikan melebihi risikonya. Akan tetapi, TFA tetap relevan dalam kondisi tertentu, seperti kegagalan akses radial atau adanya anomali vaskular yang menghambat penggunaan arteri radialis sebagai akses vaskular dalam prosedur PCI.

Pemilihan akses vaskular PCI sebaiknya tetap didasarkan pada evaluasi individual dengan mempertimbangkan kondisi klinis masing-masing pasien, risiko perdarahan, kompleksitas prosedur, ketersediaan perangkat intervensi, dan pengalaman operator.