Patofisiologi Penyakit Jantung Koroner dan Kalsium Arteri Koroner

PJK umumnya disebabkan oleh konstriksi ateromatosa di arteri koroner yang menyebabkan sumbatan. Kalsifikasi arteri koroner terjadi bersamaan dengan perkembangan aterosklerosis. Kalsifikasi di arteri biasanya dimulai sebagai mikronodul (0,5‒15,0 μm), yang kemudian berkembang menjadi partikel kalsium yang lebih besar dan membentuk lembaran seperti deposisi (>3 mm). Perubahan tersebut tampaknya terjadi bersamaan dengan evolusi plak.[3,4]

Stenosis arteri koroner yang lebih dari 50% atau pengurangan luas penampang arteri sebesar 80% biasanya menyebabkan angina pektoris saat aktivitas. Kerusakan intima akan menyebabkan perkembangan trombus, sehingga terjadi denudasi matriks trombogenik atau kumpulan lipid.[3,4]

Oklusi total sering terjadi pada infark miokard akut, sedangkan angina tidak stabil terjadi akibat oklusi arteri yang parsial. Kejadian koroner akut akan terjadi ketika plak pecah dan memicu pembentukan trombus.[3,4]

Pemeriksaan Skor Kalsium Arteri Koroner

Skor CAC dihitung menggunakan irisan CT scan 3 mm, tanpa tumpang tindih atau celah, terbatas pada daerah jantung, serta tidak menggunakan kontras intravena. Skor ini diperoleh secara prospektif, selaras dengan elektrokardiogram.[1,5]

Definisi dan Evaluasi Kalsifikasi

Kalsifikasi didefinisikan sebagai area hiperatenuasi minimal 1 mm, dengan >130 Hounsfield unit (HU) atau <3 pixel yang berurutan. CAC dapat dideteksi menggunakan berbagai modalitas pencitraan. Meskipun tanpa kontras, dengan panduan elektrokardiografi — multidetector computed tomography (MDCT) dan electron beam computed tomography (EBCT) adalah yang paling umum digunakan dalam rawat jalan.[1,5]

Awalnya, banyak literatur ilmiah menyelidiki skor CAC menggunakan EBCT, kemudian MDCT telah menjadi modalitas pilihan untuk evaluasi CAC.[1,5]

Metode Agatston

Ada 3 pendekatan dasar untuk menghitung skor CAC, yaitu metode Agatston, penentuan volume kalsium, dan skor massa kalsium adalah tiga pendekatan dasar untuk menghitung skor CAC. Metode Agatston Dua merupakan teknik yang paling banyak digunakan.[5-7]

Skor Agatston CAC dapat diinterpretasikan dan diklasifikasikan dengan menyesuaikan nilai untuk usia, jenis kelamin, dan etnis pasien, serta menghitung persentil distribusi pada populasi umum menggunakan beberapa database populasi.[5-10]

Tabel 1. Skor CAC (Metode Agatston) Analisis Risiko Korelasi klinis

Skor CAC	Analisis Risiko	Korelasi Klinis
0	Absen/ tidak ada resiko	Risiko rendah untuk kejadian kardiovaskular di masa depan.
1-10	Minimal	Aterosklerosis minimal mungkin ada dengan risiko rendah kejadian kardiovaskular di masa depan.
11-100	Ringan	Ada kemungkinan stenosis arteri koroner ringan hingga minimal. Ada risiko ringan penyakit arteri koroner.
101-400	Sedang	Jumlah plak yang masuk akal dapat dikonfirmasi. Memiliki peningkatan risiko kejadian kardiovaskular di masa depan yang sedang.
>400	Tinggi	Skor kalsium koroner yang tinggi berkorelasi dengan risiko yang signifikan untuk mengalami kejadian kardiovaskular (seperti iskemia miokard) dalam waktu dekat.

Sumber: Kana, 2022.[5-10]

Studi Penggunaan Skor Kalsium Arteri Koroner untuk Risiko Penyakit Jantung Koroner

The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) dimulai pada tahun 2000, dengan sampel kohort multisenter prospektif dari 6.814 pria dan wanita, berusia 45‒84 tahun, Sekitar 38% peserta berkulit putih, 28% Afrika-Amerika, 22% Hispanik, dan 12% Asia, sebagian besar keturunan Cina.[5-10]

Prevalensi CAC terbukti berbeda berdasarkan etnis, terutama etnis kulit putih dibandingkan dengan 3 kelompok etnis lainnya. Studi ini menyimpulkan bahwa CAC dapat memprediksi kejadian kardiovaskular di luar faktor risiko tradisional, dengan kekuatan yang sama di pada semua etnis.[5-10]

Pada tahun 2005, Framingham Heart Study (FHS) menambahkan pengukuran CAC pada pemeriksaan kohort Framingham Offspring dan generasi ketiga. FHS terbatas pada pria dan wanita kulit putih, tetapi distribusi CAC >0 dan CAC >100 sangat mirip dengan laporan MESA. Tujuan studi adalah menganalisis data CAC tentang distribusi kalsifikasi dan dominasi koroner, yang merupakan faktor tambahan dalam memprediksi insiden PJK.[11-13]

Studi yang dilakukan selama 7 tahun ini menemukan bahwa jumlah CAC pada arteri koroner secara signifikan terkait dengan kejadian PJK, setelah penyesuaian multivariabel untuk skor risiko Framingham dan kategori skor Agatston. Informasi tambahan CAC dapat menambah skor Agatston tradisional untuk prediksi risiko.[11-13]

Selanjutnya, coronary artery risk development in young adults study atau CARDIA merupakan kohort prospektif pertama yang memasukkan data CAC di antara subjek berusia 32‒46 tahun. Follow up CAC diukur selama +10 tahun.[14,15]

Studi CARDIA menunjukkan bahwa CAC  >0 tidak jarang pada kelompok usia muda, terutama bila ada faktor risiko. Selama  follow up, CAC sangat memprediksi risiko di luar faktor risiko tradisional pada individu muda.[14,15]

Pedoman Penggunaan Skor Kalsium Arteri Koroner

Pada pasien angina pektoris dan suspek PJK, sesuai ESC (European Society of Cardiology) guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes tahun 2019,  CACS digunakan untuk meningkatkan estimasi pretest probability (PTP) kondisi PJK obstruktif.[16-18]

Tidak adanya kalsium arteri koroner (skor Agatston = 0) dikaitkan dengan prevalensi rendah PJK obstruktif (<5%), dan risiko rendah kematian atau infark miokard non-fatal (<1% risiko tahunan). Namun, perlu dicatat bahwa CAC tidak menyingkirkan stenosis koroner yang disebabkan oleh lesi aterosklerotik yang non-kalsifikasi. [16-18]

Walaupun penggunaan skor CAC untuk meningkatkan PTP, tetapi ada faktor-faktor yang harus dipertimbangkan untuk menentukan kemungkinan PJK obstruktif, yaitu jenis kelamin, usia, dan gejala pasien.[16-18]

Kesimpulan

Pretest probability (PTP) untuk coronary artery disease (CAD) obstruktif telah ditentukan selama beberapa dekade berdasarkan gejala dan faktor risiko kardiovaskular, seperti hipertensi, hiperlipidemia, riwayat keluarga, dan merokok. Namun, serangan jantung pada pasien dengan risiko rendah juga sering terjadi sehingga diperlukan coronary artery calcium scoring (CACS) sebagai indikator penyakit jantung koroner (PJK).

Skor CAC yang ditentukan dengan menggunakan tomografi terkomputasi jantung, dapat membantu dalam penilaian risiko kardiovaskular dan pengambilan keputusan klinis. Menurut Pedoman Eropa tentang pencegahan penyakit jantung dalam praktik klinis, skor CAC dapat digunakan untuk memprediksi risiko penyakit jantung pada orang dewasa tanpa gejala.

 

 

 

 

Penulisan pertama oleh: dr. Nathania