Hal ini agar tindakan dapat selesai dalam waktu singkat. Dokter harus dapat menjawab semua pertanyaan dan keraguan pasien sebelum tindakan untuk mengurangi tingkat kecemasan. Persiapan pasien termasuk memastikan tidak ada penyakit yang menjadi kontraindikasi tindakan aspirasi sumsum tulang, yaitu:

• Risiko perdarahan dengan melakukan pemeriksaan darah, termasuk nilai retikulosit, apusan darah tepi, serta faktor pembekuan darah seperti prothrombin time (PT), international normalized ratio (INR), dan activated partial thromboplastin (aPTT)

• Risiko infeksi setelah tindakan dengan memastikan status imunitas pasien, seperti pada penderita HIV, defisiensi autoimun yang bersifat bawaan,atau penggunaan obat imunosupresan
• Risiko hipersensitivitas terhadap bahan anestesi lokal
• Risiko kerapuhan tulang atau fraktur patologis, misalnya dengan mencari riwayat operasi pada tulang, terapi radiasi dan kemoterapi, osteoporosis, dan multiple myeloma

• Risiko metastasis ke tulang akibat keganasan yang telah diderita sebelumnya
• Risiko terjadinya anomali pada komponen darah, seperti status nutrisi dan alkoholisme[2,4,6]

Jika terdapat gangguan faktor koagulasi pada pasien maka sebelum tindakan sebaiknya diterapi terlebih dahulu. Pada pasien yang mengonsumsi obat antikoagulan, sebaiknya obat dihentikan 1 minggu sebelum tindakan.[2,4,6]

Peralatan

Peralatan yang digunakan untuk tindakan aspirasi sumsum tulang antara lain:

• Pisau scalpel 15, mallet, spuit 30 mL
• Jarum aspirasi yang terdiri dari jarum trokar dan kanul bone marrow aspiration (BMA)
• Antikoagulan di dalam tabung EDTA, jika spesimen tidak segera langsung dibuat dalam bentuk slide
• Spuit 5 mL atau 10 mL, serta jarum 22G dan 25G, untuk menyuntikkan anestesi
• Sediaan untuk anestesi lokal, yaitu larutan buprenorphine 0,5% dan lidokain hidroklorida 2%
• Sarung tangan steril dan cairan antiseptik (povidone iodine atau klorheksidin glukonat)
• Alkohol swab dan perekat elastoplast[1,4,6]

Posisi Pasien

Posisi pasien untuk tindakan aspirasi tulang iliaka disiapkan dalam posisi lateral dekubitus, dengan tungkai atas berada dalam keadaan fleksi dan tungkai bawah berada dalam keadaan ekstensi. Sebagai alternatif, pasien dapat pada posisi pronasi.

Untuk pasien obesitas, jarak antara kulit dengan iliaka akan semakin besar sehingga mempersulit tindakan aspirasi sumsum tulang. Karena itu, perlu meletakkan bantal kecil pada posisi ipsilateral panggul pasien untuk dapat lebih jelas menentukan lokasi aspirasi.[2,4]

Prosedural    

Tindakan aspirasi sumsum tulang bervariasi tergantung pada lokasi aspirasi. Apakah pada tulang iliaka anterior atau posterior, kalkaneus, serta tibia distal atau proksimal. Sebelum melakukan tindakan aspirasi tulang, perlu dilakukan tindakan praprosedural dan anastesi terlebih dahulu.[1,2,7]

Praprosedural

Praprosedural aspirasi sumsum tulang dimulai dari mencuci tangan diikuti dengan melakukan cek ulang ketersediaan seluruh peralatan. Posisikan pasien, kemudian dilakukan hal berikut:

• Memonitor tanda vital, oksimetri, dan keadaan sedasi bila tindakan dilakukan pada pasien anak
• Menyingkirkan semua pelapis dan pakaian yang menutupi tulang lokasi tindakan
• Memastikan posisi pasien, untuk aspirasi sumsum tulang iliaka posisi pasien dalam keadaan lateral dekubitus atau pronasi
• Seorang perawat atau asisten dapat membantu agar pasien tetap bertahan dalam posisi yang sama, sedangkan untuk pasien anak dapat dibantu oleh orang tuanya
• Menentukan lokasi aspirasi sumsum tulang dengan menandai lokasi tersebut dengan marker
• Menyiapkan bahan anestesi dalam spuit untuk tindakan anestesi dengan larutan lidokain

• Mengisi spuit 20 mL dengan sedikit EDTA untuk pemeriksaan sitologi, jika untuk keperluan sitogenetika menggunakan larutan heparin

• Melakukan tindakan asepsis dan antisepsis dil lokasi aspirasi menggunakan kasa steril yang dibasahi cairan povidone iodine 10% atau klorheksidin, dengan gerakan memutar keluar atau sentrifugal sampai kira-kira 8‒9 cm
• Memasang duk steril[1,2,7]

Anestesi

Tindakan anestesi dengan lidokain 2% dilakukan setelah persiapan praprosedural selesai. Untuk luas area berdiameter 3‒4 cm, dibutuhkan larutan lidokain 1% sebanyak 0,5 mL.

Lidokain disuntikkan dengan spuit 10 mL dan jarum berukuran 25G intradermal, selanjutnya dengan jarum ukuran 22G untuk penetrasi ke jaringan subkutan dan menembus periosteum. Sebelum penyuntikan sebaiknya dilakukan aspirasi. Untuk pasien anak, tindakan anestesi dilakukan dengan anestesi umum.

Cara memastikan dosis anestesi sudah adekuat adalah dengan menusukkan jarum suntik secara perlahan pada kulit. Jika pasien masih merasakan nyeri tajam maka dosis lidokain dapat ditambahkan.[1,2,7]

Prosedur pada Tulang Iliaka Anterior

Prosedur aspirasi sumsum tulang pada tulang iliaka anterior adalah sebagai berikut:

1. Melakukan penetrasi jarum aspirasi secara tegak lurus, dan gerakan memutar ke kiri dan kanan, secara lembut menembus kulit sampai membentur tulang dan menembus periosteum
2. Mencabut mandrain dan memasang spuit 20 mL
3. Melakukan aspirasi secara perlahan dan pasti maksimal 5 mL untuk pemeriksaan sitomorfologi dan immunophenotyping
4. Mencabut spuit dengan jarum dibiarkan saja
5. Meneteskan aspirat secukupnya di atas kaca objek dan diratakan, pastikan terdapat partikel sumsum tulang
6. Jika spesimen sudah benar, sisa aspirat dimasukkan ke dalam botol koleksi dan dikirim ke laboratorium
7. Memasang spuit 20 mL yang telah dibasahi heparin untuk mendapatkan spesimen untuk pemeriksaan sitogenetika
8. Melakukan tindakan aspirasi sebanyak maksimal 5 mL seperti cara sebelumnya
9. Mencabut jarum aspirasi perlahan-lahan dengan cara diputar seperti saat memasukkannya
10. Menekan daerah aspirasi selama minimal 5 menit
11. Menutup bekas luka tusukan jarum dengan kasa steril dan plester[1,2,7]

Prosedural pada Lokasi Lain

Teknik tindakan aspirasi sumsum tulang pada lokasi tulang lainnya sama dengan prosedur pada tulang iliaka anterior. Hanya dibedakan dari lokasi spesifik insersi jarum aspirasi.

Tulang Iliaka Posterior:

Untuk mempermudah pengambilan spesimen, sebaiknya pasien berada dalam posisi pronasi. Penusukan jarum aspirasi sebaiknya tidak lebih dalam dari 7 cm.[1]

Tulang Kalkaneus:

Dapat dilakukan melalui insisi di dinding posteriolateral kalkaneus, sekitar 1 cm dari insersi tendon achilles. Sebaiknya jangan menggunakan torniket pada saat tindakan karena dapat mengurangi volume sumsum tulang yang diaspirasi.[1]

Tulang Tibia Distal:

Diawali dengan insisi medial dari bagian anterior ke posterior tendon tibia untuk menghindari kerusakan tendon dan saraf, hati-hati insisi jangan mengenai saraf dan vena safena besar. Untuk mendapatkan jumlah spesimen yang cukup, sebaiknya jarum ditusukkan melalui banyak arah.[1]

Tulang Tibia Proksimal:

Insersi jarum aspirasi melalui dinding anteromedial atau anterolateral tibia proksimal. Jika pada posisi anterolateral maka jarum akan melewati beberapa struktur otot sebelum menyentuh periosteum, sehingga insersi sebaiknya dilakukan dengan posisi miring. Permukaan yang luas pada tibia proksimal memungkinkan untuk melakukan insersi berulang kali agar  mendapatkan jumlah spesimen yang cukup.[1]

Persiapan Sampel

Setelah sampel spesimen didapatkan, spesimen segera dipersiapkan untuk pemeriksaan lanjutan untuk menghindari munculnya artefak dengan cara:

• Lakukan apusan tipis pada object glass agar penilaian terhadap partikel sumsum tulang lebih baik. Hal ini untuk menghindari adanya tumpukan lemak atau partikel tulang pada spesimen. Teknik apusan tipis ini menyerupai teknik pada apus darah tepi
• Spesimen yang sudah dipersiapkan ini segera dilakukan pewarnaan May-Grünwald-Giemsa. Teknik pewarnaan lain yang bisa dilakukan antara lain pewarnaan mieloperoksidase, Sudan black B, Prussian blue untuk pemeriksaan hemosiderosis pada pemeriksaan cincin sideroblas pada sindrom mielodisplasia, dan periodic acid Schiff (PAS) untuk penyakit glikogen[2,4]

Follow Up

Setelah tindakan selesai dilaksanakan, segera bersihkan bekas antiseptik untuk menghindari iritasi pada kulit. Kemudian lakukan penekanan selama 5 menit pada lokasi penusukan untuk menghentikan perdarahan. Jika perdarahan tetap ada, posisikan pasien pada keadaan supinasi dan lakukan penekanan dengan kassa selama 30 menit.

Bila perlu dapat dipasang balutan tekan selama 1 jam. Pasien boleh pulang dengan luka dibalut, dan pasien diminta untuk menjaga balutan agar tetap kering selama 48 jam. Pasien juga diminta untuk segera kembali ke dokter jika pada lokasi luka timbul perdarahan yang terus menerus atau nyeri yang semakin meningkat.[2,4]

 

 

Direvisi oleh: dr. Hudiyati Agustini