Peralatan yang paling sederhana pada pemeriksaan pupil adalah penlight, pengukur pupil dan oftalmoskop. Alat pengukur pupil terdiri dari beberapa lingkaran dengan ukuran diameter 1,5–6 mm, tiap lingkaran memiliki beda ukuran 0,5 mm.

Bila ada, pemeriksaan pupil dapat pula dilakukan dengan slit lamp. Ruangan dipersiapkan dengan pencahayaan netral yang mudah dikontrol. Oftalmoskop digunakan untuk melihat red reflex, yaitu warna jingga-kemerahan yang muncul pada pemeriksaan fundus.[17-19]

Selain itu, mungkin dapat diperlukan neutral density filter dengan log unit 0.3, 0.6, dan 0,9 untuk menilai relative afferent pupillary defect (RAPD) secara kualitatif. Neutral density filter mengurangi intensitas stimulus gelombang cahaya. Inti pemeriksaan ini adalah mengukur sampai angka log unit ke berapa manifestasi RAPD menghilang atau pupil Marcus-Gunn menghilang.[20]

Posisi Pasien

Pada pemeriksaan mata, termasuk pemeriksaan pupil, idealnya pasien diposisikan duduk dengan mata pasien sejajar dengan mata pemeriksa. Akan tetapi, pada keadaan tertentu, misalnya pada saat pasien tidak sadar, pemeriksaan mata dapat dilakukan dengan memposisikan pasien supine.[4,21]

Prosedural

Prosedur pemeriksaan pupil meliputi beberapa tahap. Pupil diperiksa dengan menggunakan cahaya terang untuk melihat respon miosis/konstriksi oleh saraf parasimpatis, kemudian dengan cahaya dan redup untuk melihat respon midriasis/dilatasi oleh saraf simpatis. Pemeriksaan pupil meliputi inspeksi, pemeriksaan refleks cahaya, dan respon jarak dekat (near response).[1,4]

Inspeksi

Inspeksi pupil pertama-tama dilakukan saat istirahat dengan pencahayaan yang medium. Inspeksi dilakukan untuk melihat warna, ukuran, lokasi, bentuk, dan kesimetrisan. Normalnya, pupil terletak di tengah iris dengan ukuran saat istirahat berkisar antara 2-4 mm, bentuk bulat, isokor, dan reguler, serta memberikan refleks terhadap cahaya. Bentuk pupil ireguler dapat menandakan penyakit yang serius pada mata, seperti uveitis anterior.[1,18]

Warna pupil normal adalah hitam, tetapi ada kalanya pupil berwarna putih atau leukokoria. Hal ini mengindikasikan adanya kelainan pada mata segmen posterior. Pada anak, hal ini dapat mengindikasikan adanya tumor ganas (misalnya retinoblastoma), ataupun hiperplasia vitreus primer, retinopathy of prematurity, dan katarak.[7,22]

Perbedaan ukuran pupil >2mm, antara mata kanan dan kiri, disebut anisokoria. Anisokoria dapat bersifat fisiologis maupun patologis, sehingga diperlukan pemeriksaan lebih lanjut sebagai berikut:

• Apabila pada cahaya terang maupun redup, refleks kedua pupil sama dan perbedaan ukuran pupil <2mm, maka anisokoria bersifat fisiologis
• Apabila disertai dengan ptosis dan gangguan otot ekstraokular, kemungkinan besar anisokoria bersifat patologis
• Apabila kedua pupil memberikan respon yang normal terhadap cahaya, maka kemungkinan yang mengalami defek adalah pupil yang lebih kecil[1,4]

Gambar 1. Gambaran Pupil Normal, Anisokoria, Miosis, dan Midriasis. Sumber: Shutterstock, 2022

Adanya tanda middilatasi, penurunan refleks cahaya pupil, disertai nyeri kepala atau nyeri orbita, mual dan muntah, injeksi siliar maupun konjungtiva, dapat dicurigai pasien mengalami glaukoma akut sudut tertutup. Oleh karena itu, perlu dilakukan pemeriksaan tekanan bola mata. Keadaan ini memerlukan terapi secepatnya karena vision threatening dan dapat berakibat kebutaan.[5]

Pemeriksaan Refleks Cahaya (Swinging Light Test)

Pemeriksaan refleks cahaya (swinging light test) bertujuan untuk memeriksa kecepatan dan kesimetrisan kedua pupil terhadap respon cahaya. Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan yang sensitif untuk memeriksa jaras visual anterior.

Kontrol bukaan pupil diatur oleh otot sfingter pupillae dan dilator pupillae. Sfingter pupillae merupakan otot sirkuler yang dipersarafi serat parasimpatis untuk konstriksi/miosis pupil. Sedangkan dilator pupillae yang radial berperan untuk dilatasi/midriasis pupil dan dipersarafi serat simpatis.[23,24]

Respon cahaya pada pupil melibatkan jaras aferen (saraf optik atau saraf kranial II) dan eferen (saraf okulomotor atau saraf kranial III dan simpatis). Impuls aferen dari nervus optikus melewati nukleus pretectal di batang otak, kemudian ke Edinger-Westphal nucleus (EWN). Di sini impuls aferen bersinaps dan bertemu dengan impuls eferen, kemudian impuls eferen akan bersinaps di ganglion siliaris ke muskulus siliaris.[1,8,23]

Saraf parasimpatis berasal dari saraf kranial III yang sinaps pada ganglion siliaris sebelum mencapai otot sfingter pupillae. Sedangkan persarafan simpatis berasal dari hipotalamus ke batang otak, kemudian ke kanalis servikalis dan keluar pada level T1. Kemudian dari sini akan naik kembali ke ganglion servikalis superior (stellate), lalu ke orbit lewat arteri karotis interna dan cabangnya kemudian ke otot dilator pupillae di iris.[1,8]

Prosedur pemeriksaan refleks cahaya (swinging light test) meliputi :

1. Pemeriksa berdiri di samping pasien dan meminta pasien untuk melihat jauh untuk menghindari near response (akan dijelaskan pada sub-bagian selanjutnya)

2. Penlight diayunkan melewati batang hidung dari satu pupil ke pupil sebelahnya dengan berhenti selama kurang lebih 1 detik pada setiap pupil[4,7]

Pemeriksaan ini dikatakan normal apabila kedua pupil konstriksi sebagai respon sorotan cahaya pada pupil. Bila terdapat lesi asimetri atau unilateral pada jaras visual anterior, maka pupil akan dilatasi saat disoroti sinar. Hal ini disebut relative afferent pupillary defect (RAPD), terjadi karena adanya defek pada jaras aferen, baik retina, saraf optik, maupun jaras visual, seperti pada ablatio retina dan endoftalmitis.[4,8,9]

Gambar 2. Relative Afferent Pupillary Defect (RAPD). Sumber: Shutterstock, 2022

Anisokoria bukan tanda RAPD, tetapi RAPD tetap dapat dicek pada pupil anisokor dengan melihat refleks cahaya tidak langsung pada mata yang normal. Misalnya, mata kanan normal dan mata kiri dilatasi (anisokor), lalu lakukan swing light test dari kanan ke kiri, apabila pupil kanan (yang normal) dilatasi, maka terdapat RAPD. Pemeriksaan ini dikenal dengan reverse testing RAPD.[28]

Pemeriksaan pupil yang menunjukkan midriasis total pada kedua mata (respon cahaya negatif) menjadi salah satu kriteria brain death. Selain itu, pada pasien dengan herniasi batang otak yang menekan saraf kranial III, dapat ditemukan adanya anisokoria saat dilakukan pemeriksaan pupil dengan disoroti cahaya.[3,10]

Pemeriksaan Near response

Prosedur pemeriksaan near response adalah sebagai berikut :

1. Pemeriksa berdiri di samping pasien dan meminta pasien untuk melihat jauh
2. Minta pasien untuk melihat ke arah jari atau pena yang berada pada jarak kurang lebih 25 cm dari mata
3. Pemeriksa kemudian melihat refleks konvergen pada kedua mata, refleks akomodasi (perubahan bentuk lensa oleh kontraksi otot siliaris), dan konstriksi pupil[4,8]

Refleks konvergen, akomodasi, dan konstriksi pupil ini bertujuan untuk melihat kekuatan dioptri, sehingga saat letak objek berubah (dari jauh ke dekat), titik fokus juga berubah.[4,8]

Light-near dissociation (LND):

Light-near dissociation (LND) adalah keadaan dimana terjadi gangguan respon pupil terhadap cahaya, namun near response tidak terganggu. Hal ini terjadi karena jaras aferen tidak dibutuhkan untuk mengaktivasi near response.

Jaras aferen adalah jaras yang diperlukan agar pupil dapat memberikan respon terhadap cahaya. Maka dari itu, bila terdapat defek jaras aferen, seperti pada nervus optikus, pupil tidak akan bereaksi terhadap cahaya tetapi tetap memberikan refleks akomodasi.[4,25]

Pemeriksaan Pupil pada Neonatus, Bayi, dan Anak-Anak

Pemeriksaan pupil pada neonatus, bayi, dan anak-anak dilakukan pada saat pasien datang dan pada saat pasien berusia lebih muda. Bila ada, dapat diminta foto pasien saat masih kecil. Hal ini untuk mengetahui adanya kelainan pupil yang sudah lama, tetapi baru diperhatikan pasien atau orang tua pasien.[4]

Ukuran Pupil :

Pemeriksaan pupil berdasarkan usia memiliki beberapa perbedaan, diantaranya adalah ukuran pupil yang lebih kecil pada bayi, dan akan membesar seiring dengan pertambahan usia. Refleks cahaya biasanya muncul pada usia +5 bulan, dan menjadi lebih jelas pada usia 6 bulan. Saat remaja, ukuran pupil akan mencapai ukuran yang maksimal, kemudian ukuran tersebut perlahan-lahan akan menurun kembali seiring bertambahnya usia.[18,26]

Diameter pupil dipengaruhi oleh usia serta gangguan pada mata. Ukuran pupil pada pasien dengan miopia lebih besar, daripada pasien emetropia dan hipermetropi. Hal ini mungkin disebabkan karena pasien dengan miopia tidak perlu melakukan akomodasi pada jarak dekat.[22,26]

Pemeriksaan Red Reflex :

Pemeriksaan red reflex merupakan pemeriksaan yang penting pada neonatus, bayi, dan anak, karena dapat menjadi screening awal gangguan penglihatan dan kelainan yang kemungkinan mengancam nyawa, seperti katarak, glaukoma, retinoblastoma, gangguan retina, gangguan sistemik dengan manifestasi okular, dan gangguan refraksi yang tinggi.

Adanya abnormalitas pada pemeriksaan red reflex terjadi karena kelainan pada visual aksis maupun adanya benda asing. Kelainan pada visual aksis dapat meliputi  gangguan kejernihan kornea, aqueous vitreous, lensa, serta gangguan pada retina dan pupil, maupun misalignment mata.[22,27]

Pemeriksaan red reflex dilakukan menggunakan cahaya dari oftalmoskop dengan kekuatan dioptri “0”, pada ruang yang redup. Oftalmoskop diarahkan pada kedua mata secara simultan dengan jarak 18 inci. Normalnya, red reflex harus muncul pada kedua mata secara simetris. Apabila terdapat bintik kehitaman, refleks menurun, white reflex, ataupun refleks yang asimetris (Bruckner reflex), maka pasien perlu dirujuk ke dokter spesialis mata.[22,27]

 

 

Direvisi oleh: dr. Felicia Sutarli