Rekomendasi Perubahan Nomenklatur Penurunan Kognitif Pasca Operasi

Penilaian penurunan kognitif pada pasien geriatri pasca operasi sebaiknya dilakukan dengan batasan definisi yang jelas. Terminologi sebelumnya tidak mengklasifikasikan POCD dengan lebih terperinci. Sehingga, nomenklatur baru diusulkan sebagai acuan diagnosis POCD. Nomenklatur baru menambahkan komponen memori dan fungsi, membedakan postoperative delirium (POD) dengan gangguan kognitif lain, dan mengklasifikasi POCD awal  menjadi delayed neurocognitive recovery dan neurocognitive disorder ringan dan berat.[4]

Tabel 1. Rekomendasi Nomenklatur Penurunan Kognitif Pasca Operasi

Hari tindakan operasi dan anestesi	Definisi yang tersedia saat ini	Rekomendasi terbaru
		Gangguan neurokognitif perioperatif
0 hari	Delirium	Delirium (pascaoperasi)
	POCD	Delayed neurocognitive recovery (dNCR)
1 Bulan	POCD	Gangguan neurokognitif (pasca operasi) ●      Minor (1 - 2SD) - mild cognitive impairment (MCI) ●      Mayor (≥2 SD) - Dementia
12 Bulan	POCD
Tahunan..	? POCD ? Dementia	Gangguan neurokognitif - mayor/minor MCI/Dementia

Sumber: Mahann-Gabrielli,et al.2019.[4]

Faktor Risiko Penurunan Fungsi Kognitif Pasca Operasi

Faktor risiko dari delirium seringkali dibagi menjadi faktor pencetus dan faktor yang memperberat. Faktor pencetus yaitu keadaan pasien yang rentan menderita keadaan tersebut dan faktor yang memperberat secara potential merupakan elemen reversibel yang dapat terjadi selama periode perioperatif.[1,4]

Panduan dari The American Geriatrics Society (AGS) merekomendasikan untuk melakukan asesmen preoperatif terhadap faktor risiko dari delirium, yaitu yang termasuk dalam faktor risiko lima mayor: umur > 65 tahun, penurunan kognitif kronik atau demensia, penglihatan dan pendengaran yang buruk, penyakit dengan derajat berat, dan juga adanya bukti infeksi.[4]

Adanya gangguan fungsi kognitif juga akan meningkatkan risiko dari delirium dalam beberapa minggu setelah pembedahan. Faktor risiko tambahan termasuk status fungsional yang buruk, gangguan metabolik, polifarmasi, nyeri yang tidak terkontrol secara baik, dehidrasi, dan nutrisi yang buruk. Kondisi neuropsikiatri, yaitu: depresi, penyalahgunaan alkohol (alcohol use disorder), gangguan tidur, dan memiliki riwayat delirium. Dengan melakukan identifikasi terhadap pasien yang mengalami peningkatan risiko terhadap kejadian delirium dapat memfasilitasi langkah preventif, diagnosis lebih awal, dan keputusan pemberian terapi.[4]

Tabel 2. Perubahan Fisiologi Dan Implikasi Klinis Terhadap Anestesia

Sistem	Perubahan Fisiologis	Implikasi Klinis
Kardiovaskular	Penurunan respon simpatik Penurunan komplians vena; penurunan preload Perubahan respon baroreseptor Disfungsi kardiak sistolik	Tekanan darah labil Hipotensi Overload volume Penurunan fungsi kardiak dengan tidak adekuatnya pengisian kardiak
Pulmoner	Peningkatan tekanan arteri pulmoner Penurunan respon terhadap hipoksia dan hiperkarbia Penurunan massa otot dan elastisitas paru Penurunan refleks batuk dan motilitas esofagus	Peningkatan A-a gradient Peningkatan kejadian hipoksia dan hiperkarbia Peningkatan efek anestesi residual Peningkatan work of breathing Peningkatan ventilasi dead space Risiko aspirasi
Sistem Saraf	Penurunan neurotransmiter	Peningkatan risiko terjadinya delirium pasca operasi dan disfungsi kognitif
Sistem Endokrin	Toleransi glukosa terganggu	Peningkatan hiperglikemia intraoperatif
Sistem Renal/ Hepatik	Perubahan metabolisme terganggu Penurunan massa ginjal	Penurunan klirens obat Peningkatan risiko terjadinya penyakit ginjal akut
Termoregulasi	Penurunan massa otot Penurunan reaktivitas vaskular	Peningkatan risiko hipotermia

Sumber: Mohanty S, et al., 2016.[5]

Manajemen Penurunan Fungsi Kognitif Pascaoperasi pada Geriatri

Rekomendasi perioperatif yang diadopsi dari gaya hidup sehat, seperti pada panduan World Health Organization (WHO) untuk pengurangan risiko dari penurunan kognitif dan demensia merupakan strategi untuk meningkatkan masa pulih pasien yang menghadapi stress karena pembedahan dan anestesi.

Rekomendasi ini berfokus pada aktivitas fisik, pengurangan penggunaan tembakau, nutrisi, dan manajemen hipertensi dan diabetes sehingga dapat meningkatkan kemampuan fisiologis dan emosional untuk membantu pasien mentoleransi keadaan stress dari pembedahan. Terdapat beberapa faktor risiko perioperatif dan target untuk melakukan intervensi pada pasien geriatri dengan gangguan neurokognitif. Hal ini dapat dilihat pada Tabel 3.[2,4]

Tabel 3. Faktor Risiko Perioperatif Dan Target Intervensi Pada Gangguan Neurokognitif Pascaoperasi

Faktor Risiko Perioperatif	Target Intervensi
Status Fungsional Dan Baseline Frailty Score	Alat bantu pendengaran dan penglihatan harus ada; program latihan
Depresi	Tatalaksana dan konseling
Hipertensi	Evaluasi kardiak; manajemen hemodinamik perioperatif yang sesuai
Gangguan Tidur	Optimalisasi dari lingkungan fisik ( Kualitas tidur, protokol tidur); tatalaksana Obstructive Sleep Apnea (OSA)
Glikemia	Kontrol glikemik perioperatif; kontrol diabetes
Penyalahgunaan Alkohol Dan Substansi Lain	Tata laksana dari penyalahgunaan; monitor withdrawal syndrome
Penggunaan Medikasi Nonesensial	Monitor polifarmasi dan interaksi potensial dari efek obat
Status Nutrisi	Rencanakan pemberian nutrisi perioperatif; pemberian suplemen jika ada indikasi; puasa singkat pada pemberian cairan; pemberian air putih sampai 2 jam sebelum operasi; lanjutkan pemberian diet secepat mungkin setelah tindakan pembedahan dan anestesi
Nyeri Perioperatif	Riwayat nyeri; Pemberian analgetik multimodal; titrasi dosis
Keluarga Dan Suportif sosial	Jika diperlukan, dapat dirujuk kepada program agama

Sumber: Vacas S, et al., 2021.[2]

Studi yang dilakukan pada tahun 2010 menunjukkan bahwa hampir setengah dari pasien yang berusia diatas 60 tahun memerlukan pengambil keputusan mengenai terapi ataupun intervensi yang akan dilakukan pada kondisi akhir kehidupannya. Diantaranya, lebih dari dua per tiga dari pasien ini tidak memiliki kapasitas untuk menentukan keputusan tersebut. Sehingga dapat dilihat pada Tabel 4 rekomendasi manajemen preoperatif dan intraoperatif terhadap pasien tersebut.[6]

Tabel 4. Rekomendasi Konsensus Manajemen Pra Operatif Dan Intra Operatif

Manajemen Praoperatif dan Intraoperatif	Tindakan
Manajemen Preoperatif Langsung	Pastikan dan dokumentasikan tujuan terapi pasien
	Pastikan dan dokumentasikan pelayanan kesehatan pasien ataupun pengambil keputusan pasien
	Pada pasien yang mempunyai komorbid, diskusikan risiko baru terkait prosedur pembedahan dan tindakan yang potensial mengancam nyawa
	Pertimbangkan waktu puasa singkat pada pemberian cairan ( Air putih tetap diberikan sampai 2 jam sebelum tindakan anestesi)
	Pemberian antibiotik dan profilaksi tromboemboli vena
	Pastikan medikasi non esensial sudah dihentikan dan medikasi esensial telah diberikan
Manajemen Intraoperatif	Pertimbangkan penggunaan teknik regional anestesi untuk menghindari komplikasi pascaoperasi dan mengontrol nyeri
	Riwayat nyeri
	Pemberian multimodal analgetik ataupun teknik opioid-sparing
	Stratifikasi risiko nausea pascaoperasi dan strategi pencegahannya
	Strategi untuk mencegah ulkus dekubitus dan cedera saraf
	Pencegahan dari komplikasi pulmonal pascaoperasi dan hipotermia
	Penggunaan cairan intravena yang cukup dan tidak berlebih
	Manajemen hemodinamik yang sesuai

Sumber: Mohanty S, et al.,2016.[5]

Jika terjadi keadaan delirium terhadap pasien, langkah awal manajemen pasien ini adalah untuk mencari penyebab yang paling mungkin menyebabkan keadaan tersebut. Beberapa tinjauan ilmiah dari literatur mengenai evaluasi dan tatalaksana dari delirium pascaoperasi telah dirangkum dalam panel multidisiplin. Rekomendasi tatalaksana yang dirangkum tersebut dapat dilihat pada Tabel 5.[6]

Tabel 5. Tatalaksana Delirium Pascaoperasi

Pasien	Terapi	Detail
Semua pasien geriatrik Terapi lini pertama	Multikomponen intervensi non farmakologik	1. Reorientasi terhadap sura, kalender, dan jam 2. Lingkungan yang tenang 3. Hindari penggunaan restraint 4. Benda yang familiar didalam kamar 5. Pastikan penggunaan alat bantu (kacamata, alat bantu dengar)
Pasien geriatrik yang agitasi, delirium yang dapat mengancam dirinya sendiri ataupun orang lain Terapi lini kedua	Antipsikotik Medikasi diberikan pada dosis terendah yang efektif	1. Haloperidol dimulai dengan dosis 0,5 sampai 1 mg PO/IM/IV (Pemberian melalui IV tidak dianjurkan karena dapat terjadi peningkatan risiko pemanjangan interval QT)
		2. Beberapa obat berikut dapat digunakan: Risperidone Olanzapine Quetiapine Ziprasidone

Sumber: Mohanty S, et al., 2016.[5]

Konsultasi Preoperatif Terhadap Pasien Geriatri

The American Geriatric Society, the European Society of Anesthesiologists, dan the UK’s National Institute for Health and Care Excellence semuanya merekomendasikan penggunaan monitor electroencephalogram selama periode intraoperatif untuk mencegah pemberian obat anestesi yang berlebih terhadap pasien dengan risiko tinggi terjadinya delirium pascaoperasi.[3,5]

Pada lingkungan yang ideal, pasien yang memiliki komorbid seharusnya ditangani secara multidisiplin untuk evaluasi yang lebih lengkap (cth. Geriatrician, neurologis komprehensif, psikiatri geriatri, ataupun neurofisiologis). Asesmen geriatri secara komprehensif dapat mengidentifikasi faktor risiko yang dapat di modifikasi (cth. Penggunaan obat benzodiazepine, antikolinergik, barbiturat, metoclopramid, meperidine, antipsikotik, dan polifarmasi), dan dapat memberikan pertimbangan kepada tim anestesi dan pembedahan mengenai jenis dari gangguan kognitif pasien.[3,5]

Layanan kesehatan profesional harus melakukan implementasi strategi terhadap pencegahan dari kejadian delirium pascaoperasi pada pasien geriatri. Strategi pencegahan dan target edukasi pada pelayanan kesehatan profesional mengenai delirium dapat dirangkum sebagai berikut:

• Aktivitas fisik harian
• Orientasi kognitif
• Kehadiran anggota keluarga di ruang perawatan
• Peningkatan kualitas tidur (protokol tidur nonfarmakologis dan kualitas tidur)
• Mobilitas lebih awal dan/atau rehabilitasi fisik
• Adaptasi terhadap gangguan penglihatan dan pendengaran
• Pemberian nutrisi dan cairan
• Manajemen nyeri
• Penggunaan medikasi yang sesuai
• Oksigenasi yang adekuat
• Pencegahan konstipasi
• Minimalisasi penggunaan kateter dan alat medis lainnya jika memungkinkan (cth. Kateter urin, NGT, elektroda EKG)[5,6]

Walaupun telah terdapat banyak literatur yang membahas mengenai penurunan fungsional yang berfokus pada pasien yang dirawat dengan penyakit medis, keadaan stress dari pembedahan juga meningkatkan risiko dari penurunan fungsional. Strategi intervensi untuk mencegah penurunan fungsional terhadap pasien geriatri dapat dilihat pada tabel 6.[6]

Tabel 6. Intervensi Untuk Mencegah Penurunan Fungsional

Pelayanan Multifaktor	Tindakan
Model layanan	Hospital Elderly Life Program
	Pelayanan Akut Pada Pasien Geriatri
	Nurses Improving Care Of Health System Elders (NICHE)
Karakteristik Struktur	Pegangan Tangan
	Lobby Yang Lapang tanpa gangguan
	Jam Besar
	Kalender Besar
Staf	Edukasi terhadap staf perawat
	Ronde multidisiplin harian
Pasien	Keikutsertaan keluarga dalam pelayanan kesehatan
	Mobilisasi awal
	Terapi rehabilitasi medik lebih awal
	Konsultasi geriatrik
	Rencana Pemulangan yang komprehensif
	Suportif nutrisi yang baik

Sumber: Mohanty S, et al., 2016.[5]

Kesimpulan

Kejadian penurunan fungsi kognitif pascaoperasi pada pasien geriatri harus lebih dipertimbangkan bagi para Dokter Bedah maupun Dokter Anestesi. Untuk mencegah terjadinya hal ini diperlukan asesmen, diskusi, dan optimasi terhadap hal yang berkaitan dengan risiko potensial pada setiap pasien yang akan menjalani prosedur pembedahan dan anestesi.

Cara yang paling efektif untuk mengurangi kejadian penurunan fungsi neurokognitif pascaoperasi terhadap pasien geriatri ini yaitu melibatkan keluarga dalam pengambilan keputusan terhadap intervensi terapetik pasien dan tim pelayanan kesehatan multidisiplin agar tercapai sistem pelayanan kesehatan yang komprehensif.