• Peningkatan ETCO2 yang tidak bisa dijelaskan penyebabnya dan tidak terduga
• Peningkatan laju jantung yang tidak bisa dijelaskan penyebabnya dan tidak terduga
• Peningkatan suhu yang tidak bisa dijelaskan penyebabnya dan tidak terduga[11]

Anamnesis

Malignant hyperthermia perlu dicurigai pada pasien yang sedang menjalani pembedahan atau setelah pembedahan dan mengalami kenaikan suhu tubuh yang tidak dapat dijelaskan secara adekuat dengan faktor lain. Peningkatan ETCO2 dengan atau tanda hiperkapnia yang tidak sesuai dengan ventilasi pasien juga dapat menjadi petunjuk penting. Kondisi biasanya berkaitan dengan paparan anestesi volatil seperti halothane dan sevoflurane, atau succinylcholine.

Pasien malignant hyperthermia juga akan mengalami peningkatan denyut jantung yang tidak wajar dan tidak terkendali, gejala hiperkalemia, asidosis metabolik, dan peningkatan kekakuan otot. Perlu dicatat bahwa pasien dengan riwayat keluarga malignant hyperthermia atau mutasi genetik yang terkait dengan malignant hyperthermia memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami kondisi ini.

Pada pasien yang dicurigai mengalami malignant hyperthermia, agen anestesi harus dihentikan segera, dan pemberian dantrolene harus dimulai.[2,7,11,13]

Gejala

Seperti telah disebutkan di atas, gejala pada malignant hyperthermia bersifat tidak spesifik. Kecurigaan klinis yang kuat sangat diperlukan untuk deteksi dari kondisi ini. Kondisi malignant hyperthermia perlu dipikirkan pada pasien yang sedang atau setelah menjalani pembedahan dan mengalami kenaikan suhu tubuh yang tidak jelas penyebabnya.[2,7,11,13]

Faktor Risiko

Perhatikan beberapa faktor yang meningkatkan risiko pasien mengalami malignant hyperthermia untuk mengantisipasi kondisi ini saat perencanaan pembedahan. Riwayat keluarga dengan malignant hyperthermia, riwayat kelemahan otot bawaan, serta riwayat penyakit seperti central core disease, centronuclear myopathy, dan multiminicore disease (MMD) perlu diidentifikasi.[2,7,11,13]

Riwayat Operasi

Evaluasi riwayat operasi pada pasien. Ini mencakup jenis operasi yang pernah dijalani, ada tidaknya kondisi malignant hyperthermia saat operasi sebelumnya, serta adakah riwayat kekakuan otot saat pemberian anestesi.[2,7,11,13]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada malignant hyperthermia harus dilakukan dengan melakukan evaluasi pada kondisi umum, tanda-tanda vital pasien, serta pemeriksaan pada beberapa tinjauan sistem dengan cepat dan tepat.[1,2,7]

Pemantauan Tanda Vital

Dapat ditemukan adanya peningkatan suhu tubuh >38.8°C secara tiba-tiba, bahkan suhu tubuh dapat mencapai ≥ 44°C. Suhu tubuh pada malignant hyperthermia akan meningkat 1–2°C setiap 5 menit. Selain itu, pasien dapat mengalami takikardia dengan laju denyut nadi > 100 kali/menit. Hemodinamik pasien umumnya tidak stabil.[1,4,6]

Pemeriksaan Regio Fasialis

Dapat ditemukan adanya kejang ataupun spasme masseter terutama pada awal terjadinya malignant hyperthermia. Pernapasan cuping hidung juga dapat ditemukan pada pasien hipertemia maligna akibat peningkatan ETCO2.[2,6,7,13]

Pemeriksaan Toraks

Retraksi sela iga dapat ditemukan pada pasien malignant hyperthermia karena konsumsi oksigen yang meningkat dan peningkatan ETCO2.[1,4,6]

Pemeriksaan Regio Ekstremitas dan Muskoskeletal

Pada pemeriksaan sistem muskuloskeletal ditemukan adanya kekakuan otot (muscle rigidity), otot mengalami spasme bila dipalpasi, dan range of  motion (ROM) terbatas.[6,7]

Pemeriksaan Integumen

Dapat ditemukan adanya hiperhidrosis di mana pasien mengeluarkan keringat yang sangat banyak. Selain itu, kulit pasien dapat menunjukkan adanya marmorated skin.[4,6,7]

Tabel 1. Tanda Klinis Malignant Hyperthermia Menurut European Malignant Hyperthermia Group (EMHG)

Gejala Awal	Gejala Akhir (Late)
Peningkatan ETCO2	Hiperkalemia
Takipnea pada pernapasan spontan	Peningkatan suhu tubuh lebih dari 1⁰C per 5 menit
Takikardia, aritmia ventrikel	Peningkatan aktivitas CK (creatine kinase)
Spasme masseter setelah pemberian obat succinylcholine	Peningkatan tingkat mioglobin
Kekakuan otot (muscle rigidity)	Mioglobinuria
Peningkatan suhu kulit	DIC (disseminated intravascular coagulation)
Penurunan SaO2
Fluktuasi tekanan arteri
Hiperhidrosis
Kulit yang mengalami marmorasi (marmorated skin)
Asidosis metabolik dan respiratorik

Sumber: dr.Eva Naomi, Alomedika, 2023.[1,2]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding malignant hyperthermia adalah penyakit dengan gambaran klinis yang mirip seperti peningkatan ETCO₂ secara mendadak, kenaikan suhu tubuh secara mendadak, dan adanya kekakuan otot. Beberapa kondisi yang perlu dipertimbangkan adalah anestesi yang insufisien, insufisiensi ventilasi maupun fresh gas flow, dan peningkatan ETCO₂ akibat operasi laparoskopi.[12,13,15]

Insufisiensi Anestesi

Pada insufisiensi anestesi, pasien mungkin menunjukkan respons terhadap agen anestesi yang tidak memadai, seperti gerakan tubuh atau reaksi terhadap rangsangan. Untuk membedakan, pada malignant hyperthermia tanda dan gejala terjadi secara tiba-tiba dan meliputi peningkatan suhu tubuh yang drastis, hiperkapnia, dan hiperkalemia.[6,12,13,15]

Insufisiensi Ventilasi

Peningkatan ETCO2 bisa terjadi akibat ventilasi yang tidak memadai, seperti pada hipoventilasi atau penyumbatan saluran napas. Untuk membedakan, pada malignant hyperthermia peningkatan ETCO2 disertai dengan gejala lain seperti peningkatan suhu tubuh yang cepat, takikardia, dan kemungkinan peningkatan kadar kalium. Pasien dengan malignant hyperthermia juga dapat mengalami kekakuan otot dan hiperkapnia yang lebih ekstrem.[6,12,13,15]

Peningkatan ETCO2 akibat Laparoskopi

Peningkatan ETCO2 bisa terjadi selama laparoskopi akibat tekanan abdomen yang meningkat, yang dapat mempengaruhi aliran balik vena dan perfusi paru-paru. Untuk membedakan, peningkatan ETCO2 pada laparoskopi biasanya terjadi secara gradual dan dipengaruhi oleh tekanan abdomen. Selain itu, pada laparoskopi, tidak ada peningkatan suhu tubuh atau gejala-gejala malignant hyperthermia lainnya.[6,12,13,15]

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis malignant hyperthermia dapat ditegakkan melalui pemeriksaan biopsi otot dan in-vitro contracture test sebagai pemeriksaan baku emas di mana respon kontraktilitas otot yang dipajankan dengan halothane dan kafein dinilai. Selain itu, pemeriksaan laboratorium seperti analisa gas darah dan elektrolit pada malignant hyperthermia juga dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis.[6,12,14]

In Vitro Contracture Test

In Vitro Contracture Test (IVCT) merupakan pemeriksaan baku emas dari malignant hyperthermia. IVCT dilakukan melalui prosedur biopsi otot pada otot yang dipajankan dengan halothane dan kafein. Berdasarkan European Malignant Hyperthermia Group (EMHG), pasien dapat dinyatakan mengalami malignant hyperthermia susceptible (MHS) apabila kedua tes baik dengan halothane maupun kafein menunjukkan hasil yang positif.

Pasien dapat dikatakan sebagai MHS(h) atau susceptible halothane apabila hasil tes positif terhadap halothane dan MHS(c) atau susceptible caffeine apabila hasil tes positif terhadap kafein. Sementara itu, apabila hasil tes menunjukkan negatif untuk kedua zat uji coba, maka pasien dinyatakan tidak malignant hyperthermia.[6,12,14]

Analisis DNA

Analisis DNA saat ini dilakukan dengan sampel darah dan next generation sequencing (NGS) dibandingkan dengan sequencing dari genom atau complementary DNA dari biopsi otot. Analisis DNA dengan NGS dapat mendeteksi berbagai varian terkait dengan hasil yang lebih cepat dan akurat serta cost–effective. Namun, dalam praktiknya penggunaan analisis DNA untuk mendeteksi terjadinya malignant hyperthermia masih sangat terbatas.[6,12,14]

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium seperti analisis gas darah pada malignant hyperthermia dapat menunjukkan adanya asidosis respiratorik dengan gambaran laboratorium ETCO2>55 mmHg dan PaCO₂>60 mmHg, maupun asidosis metabolik base deficit >8 m/Eq dan pH<7.2. Selain itu, hiperkalemia juga dapat ditemukan pada pemeriksaan elektrolit pasien.[6,7,12]

Tabel 2. Temuan Klinis dan Hasil Laboratorium pada Malignant Hyperthermia

Temuan Klinis	Hasil Laboratorium
Asidosis respiratorik	ETCO2>55 mmHg; PaCO2>60 mm Hg
Asidosis metabolik	Base deficit >8 m/Eql pH<7.25
Kerusakan otot	Konsentrasi kreatin kinase serum >20.000/L unit
	Urin berwarna cola akibat adanya kelebihan mioglobin dalam urin
	Konsentrasi kalium dalam plasma >6 mEq/L

Sumber: dr.Eva Naomi, Alomedika, 2023.[6,7,12]

Kriteria Diagnosis

Diagnosis malignant hyperthermia dapat ditegakkan juga melalui sistem skoring yang didasarkan pada temuan klinis dan laboratorium dalam clinical grading scale malignant hyperthermia seperti yang dideskripsikan dalam tabel di bawah ini.[1,2,11]

Tabel 3. Clinical Grading Scale Malignant Hyperthermia

Parameter	Skor
Kekakuan Otot (Muscle Rigidity)
Kekakuan otot secara general (generalized muscular rigidity)	15
Spasme pada masseter setelah pemberian obat succinylcholine	15
Kerusakan Otot (Muscle Breakdown)
Kreatin kinase  > 20 000 IU L-1 dengan succinylcholine	15
Kreatin kinase > 10 000 IU L-1 dengan succinylcholine	15
Warna urine seperti cola selama masa perioperatif berlangsung	10
Mioglobin dalam urine > 60 µg L-1	5
Mioglobin dalam serum > 170 µg L-1	5
Potassium > 6 mEq L-1	3
Asidosis Respiratorik
ETCO2 > 55 mm Hg dengan ventilasi yang terkontrol dengan baik	15
PaCO2 > 60 mm Hg dengan ventilasi yang terkontrol dengan baik	15
ETCO2 > 60 mm Hg mm Hg dengan ventilasi spontan	15
PaCO2 > 65 mm Hg Hg dengan ventilasi spontan	15
Inappropriate hypercapnia* (menurut penilaian ahli anestesi)	15
Inappropriate tachypnoea*	10
Peningkatan Suhu/ Temperatur Tubuh
Inappropriate* Peningkatan suhu yang tidak pantas secara cepat (dalam pemeriksaan ahli anestesi pertimbangan)	15
Inappropriate* Peningkatan suhu yang tidak tepat > 38,8°C pada masa perioperatif	10
Keterlibatan Jantung (Cardiac Involvement)
Takikardia sinus yang tidak tepat	3
Takikardia ventrikel atau fibrilasi ventrikel	3
Lain-lain
Darah arteri BE < –8 mEq L-1	10
Darah arteri <7,25	10
Gejala mereda dengan cepat setelah dantrolene	5

Keterangan:

• Inappropriate: Tidak cocok dalam situasi klinis tertentu atau dalam penilaian ahli anestesi

• ETCO2: end tidal CO2 atau konsentrasi karbon dioksida pasang surut akhir
• PaCO2: konsentrasi parsial karbon dioksida dalam darah arteri
• BE (base excess): kelebihan basa

Sumber: dr. Eva Naomi, Alomedika, 2023.[1,2,11]

Cara penggunaan sistem skoring ini:

• Dibutuhkan setidaknya 1 indikator pada setiap parameter untuk dapat dilakukan skoring
• Bila pada 1 parameter terdapat ≥2 indikator tertinggi saja, hanya hitung poin dari 1 indikator tertinggi saja, kecuali pada proses lainnya di mana semua indikator yang memenuhi dihitung poinnya.

Interpretasi skor:

• 0: never

• 3-9: unlikely

• 10-19: somewhat less than likely

• 20-34: somewhat greater than likely

• 35-49: very likely

• ≥ 50: almost certain[1,2,11]

 

Penulisan pertama oleh: dr. Alexandra Francesca Chandra