Sumber Perdarahan

Hal penting yang perlu ditanyakan pada kasus syok hemoragik adalah mekanisme trauma, penyebab perdarahan lain, serta volume atau jumlah perdarahan dan durasinya. Perdarahan dapat terjadi eksternal dan internal.

Perdarahan internal seperti pada rongga pleura, abdomen, mediastinum, dan retroperitoneum akibat trauma tumpul atau benturan tidak mudah diidentifikasi sehingga seringkali menyebabkan kematian. Oleh karena itu, penting untuk menanyakan mekanisme trauma serta bagian tubuh mana yang terkena benturan pada pasien dengan trauma risiko tinggi seperti kecelakaan kendaraan bermotor.

Riwayat gangguan perdarahan, riwayat operasi, serta riwayat penggunaan obat-obatan antitrombotik juga perlu ditanyakan. Sumber perdarahan pada syok hemoragik juga bisa berasal dari saluran cerna, misalnya akibat ruptur varises esofagus, esophagogastric mucosal tear, kanker kolon, kanker gaster, dan gastritis. Pada wanita, perlu dipikirkan perdarahan obstetri dan ginekologi, misalnya akibat plasenta previa, solusio plasenta, ruptur kehamilan ektopik, serta ruptur kista ovarium.[3,10]

AMPLE

AMPLE merupakan singkatan dari allergy, medications, previous illness, last meal, and event. Dengan pendekatan ini, tenaga medis dapat mendapatkan informasi krusial terkait riwayat pasien dan riwayat trauma.[3,10]

Pendekatan pada Pasien yang Tidak Sadarkan Diri

Pada beberapa kasus, pasien dalam kondisi syok hemoragik dalam keadaan tidak sadarkan diri dan pengantar pasien tidak mengetahui riwayat medis pasien bahkan riwayat trauma. Pada kondisi ini, dokter harus memikirkan dan curiga terhadap segala kemungkinan. Kejelian observasi dan pemeriksaan fisik merupakan kunci untuk mengidentifikasi sumber perdarahan.[3,10]

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik, pasien dapat tampak gelisah, bingung, atau pucat. Indikator klinis tanda syok adalah tanda vital yang abnormal, seperti hipotensi, takikardia, nadi melemah, menurunnya capillary refill time (CRT), penurunan output urine, dan perubahan status mental.[11]

Survey Primer

Survey primer meliputi pemeriksaan patensi jalan napas, pola pernapasan dan ventilasi, serta adanya gangguan sirkulasi.

Airway Maintenance dengan Pembatasan Gerakan Tulang Servikal:

Melakukan pemeriksaan patensi jalan napas dengan inspeksi adanya benda asing dan fraktur fasial, mandibular, trakea atau laring. Pemeriksaan dilakukan dengan tetap memasang cervical spine. Chin-lift atau jaw-thrust merupakan manuver yang dapat digunakan.[11]

Breathing and Ventilation:

Pemeriksaan fisik dilakukan dengan melihat posisi trakea, adanya distensi vena jugular serta inspeksi dan palpasi untuk deteksi cedera pada dinding dada. Lakukan auskultasi dan bandingkan suara paru kanan dan kiri. Pikirkan adanya kemungkinan hemothorax atau pneumothorax.[11]

Circulation dengan Kontrol Perdarahan:

Pemeriksaan fisik dengan menilai kesadaran, tanda vital, tanda kehilangan darah seperti kulit tampak pucat, identifikasi sumber perdarahan baik secara eksternal dan internal, serta perkiraan jumlah perdarahan, dan menghentikan perdarahan. Kemungkinan kehilangan darah akut pada perdarahan internal dapat terjadi akibat trauma pada toraks, abdomen, retroperitoneum, pelvis dan tulang panjang.[11]

Disability (Evaluasi Status Neurologis):

Melakukan pemeriksaan neurologi secara cepat mencakup Glasgow coma scale, ukuran dan reaksi langsung atau tidak langsung pupil, tanda lateralisasi, dan trauma medulla spinalis.[11]

Exposure/Environmental Control:

Pada pemeriksaan exposure, lepaskan pakaian pasien lalu lakukan pemeriksaan keseluruhan untuk menilai adanya trauma di tempat lain. Berikan selimut hangat untuk mencegah terjadinya hipotermia yang dapat memperberat syok hemoragik.[3,11]

Identifikasi Sumber Perdarahan:

Identifikasi perdarahan dilakukan baik secara eksternal dan internal. Perdarahan internal dapat diidentifikasi dan dinilai menggunakan pemeriksaan fisik dan pencitraan seperti rontgen atau Focused Assessment Sonography in Trauma (FAST). Umumnya perdarahan internal terjadi akibat trauma pada toraks, abdomen, pelvis dan tulang panjang seperti femur.[11]

Adanya mekanisme kompensasi, faktor usia, dan penggunaan obat-obatan tertentu dapat menyebabkan pasien syok datang dengan tekanan darah dan denyut nadi yang normal. Pemeriksaan fisik pada pasien syok hemoragik harus dilakukan dengan menyeluruh dan dalam keadaan tidak berpakaian.[3]

Survey Sekunder

Survey sekunder dapat dilakukan setelah pasien cukup stabil, yakni dilakukan dengan melakukan pemeriksaan fisik dari ujung kepala hingga ujung kaki. Adanya jejas dapat menjadi petunjuk pada mekanisme trauma serta organ yang berkaitan.[11]

Kepala, Mata, Telinga, Hidung:

Laserasi pada kulit dapat menyebabkan perdarahan yang signifikan karena kulit kepala kaya akan pembuluh darah. Muka dapat terlihat pucat. Konjungtiva yang anemis dapat menandakan anemia yang kronis. Hidung dan telinga diperiksa untuk mencari sumber perdarahan.[11]

Toraks:

Pada hemothorax akan terjadi penurunan suara napas dan perkusi yang redup pada sisi perdarahan. Distensi vena jugular mengindikasikan tension hemothorax atau hemothorax dengan kompresi paru jantung yang kontralateral. Pada cardiac tamponade akan muncul Beck’s triad, yaitu bunyi jantung menjauh, distensi vena jugularis, dan hipotensi.[11]

Abdomen:

Trauma pada hepar atau limpa adalah penyebab utama syok hemoragik. Tanda-tanda perdarahan intraabdominal seperti distensi, nyeri saat palpasi, pekak pada perkusi, serta ekimosis dapat mengindikasikan perdarahan intraabdomen.[11]

Rektal dan Vagina:

Pemeriksaan rektal dilakukan untuk evaluasi hemoroid internal atau eksternal. Pada pasien dengan riwayat perdarahan pervaginam, pemeriksaan disertai pemeriksaan panggul dan tes kehamilan untuk menyingkirkan kehamilan ektopik.[11]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding syok hemoragik adalah jenis syok lainnya, seperti syok kardiogenik, syok septik, dan syok neurogenik. Kemungkinan syok hemoragik terutama harus dipertimbangkan pada pasien trauma.[1-3]

Syok Septik

Manifestasi klinis syok septik dapat berupa demam, menggigil, kaku, perubahan status mental, serta tanda dan gejala infeksi. Riwayat operasi seperti splenektomi dan kondisi imunosupresi merupakan faktor risiko syok septik.

Diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis syok septik, antara lain pemeriksaan darah lengkap, peningkatan serum kreatinin, C reactive protein (CRP), serta profil perdarahan. Selain itu, dapat diperlukan pemeriksaan serum laktat, analisa gas darah, serta kultur darah.[1,2]

Syok Neurogenik

Pada anamnesis, dapat ditemukan adanya trauma pada otak dan medula spinalis serta riwayat tindakan epidural atau spinal. Pada pemeriksaan fisik, dapat ditemukan hipotensi, bradikardia, hipotermia, warm dry peripheries with bounding pulses, priapismus, serta kelumpuhan anggota gerak. Untuk membantu, diperlukan pemeriksaan MRI tulang belakang untuk melihat adanya cedera atau kompresi pada medula spinalis yang menyebabkan syok neurogenik.[1,2]

Syok Kardiogenik

Syok kardiogenik dapat terjadi setelah sindrom koroner akut. Manifestasi klinis dari syok kardiogenik, antara lain nyeri dada, sesak napas, diaforesis, mual serta dusky extremities.

Untuk menegakkan diagnosis, diperlukan pemeriksaan penunjang berupa elektrokardiogram (EKG), echocardiogram yang dapat menunjukkan low ejection fraction serta kerusakan struktural dari jantung, serta pemeriksaan enzim jantung akan menunjukkan peningkatan troponin dan creatinine kinase-MB (CK-MB).[1,2]

Syok Obstruktif

Sebagian besar syok obstruktif disebabkan oleh penyebab ekstrakardiak yang menurunkan curah jantung seperti pada gangguan aliran darah dari jantung kanan ke jantung kiri pada emboli paru, serta gangguan pengisian jantung kanan secara mekanik atau karena penurunan aliran balik vena ke jantung kanan akibat kompresi ekstrinsik pada tension pneumothorax.

Pada pemeriksaan fisik umumnya ditemukan perubahan status mental dan tanda-tanda vital seperti jenis syok lainnya. Untuk menegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan rontgen toraks, echocardiogram serta Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST).[1,2]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan bila terdapat kecurigaan terhadap syok hemoragik adalah pemeriksaan radiologi sesuai dengan organ yang terkena. Pada kondisi survey primer menuju survey sekunder, terutama pada pasien yang tidak stabil, dapat dilakukan pemeriksaan penunjang berupa USG FAST dan X-ray mobile.[1,3,11]

Pemeriksaan Pencitraan

Pemeriksaan pencitraan dilakukan untuk mengidentifikasi sumber trauma atau perdarahan.

Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST):

FAST dilakukan untuk mendiagnosis perdarahan intraperitoneal dan intratorakal pada kasus trauma. Pemeriksaan FAST telah menggantikan diagnostic peritoneal lavage sebagai pemeriksaan dalam mengidentifikasi cairan intraperitoneal pada kasus trauma. Pemeriksaan FAST mengevaluasi perikardium, abdomen dan pelvis dalam upaya identifikasi adanya cairan intraabdomen.[1,3,11]

Rontgen:

Rontgen toraks dan pelvis dilakukan pada kasus syok hemoragik. Rontgen toraks untuk evaluasi hemothorax akan menunjukkan opasitas pada satu atau kedua rongga pleura. Foto rontgen pelvis dilakukan untuk mengidentifikasi fraktur pelvis.[1,3,11]

CT-Scan:

Pemeriksaan CT-scan dapat mendiagnosis adanya perdarahan intratoraks, intraabdominal, dan retroperitoneal. Namun, resusitasi awal harus dilakukan terlebih dahulu dan tetap lakukan pemantauan kardiak selama CT-scan dilakukan.[1,3,11]

Esophagogastroduodenoscopy (EGD) dan Kolonoskopi:

EGD merupakan pemeriksaan pilihan untuk perdarahan gastrointestinal akut bagian atas seperti varises esofagus karena memberikan diagnosis spesifik dan pilihan penatalaksanaan. Sedangkan, kolonoskopi bermanfaat dalam mendiagnosis perdarahan gastrointestinal akut bagian bawah.[1,3,11]

Angiografi:

Dalam kasus perdarahan gastrointestinal akut bagian bawah, angiografi salah satu pemeriksaan terbaik dalam melokalisasi sumber perdarahan, bahkan dapat mendeteksi perdarahan minimal 1-2 mL/ menit. Angiogram selektif dari celiac, mesenterika superior dan arteri mesenterika inferior dilakukan untuk menemukan area perdarahan. Angiografi juga dapat dilakukan untuk mendiagnosis fraktur pelvis.[1,3,11]

Pemeriksaan Laboratorium

Umumnya, nilai-nilai pemeriksaan laboratorium tidak membantu dalam perdarahan akut karena tidak berubah sampai redistribusi cairan interstisial ke dalam plasma darah terjadi setelah 8-12 jam.

Analisa Gas Darah (AGD):

AGD merupakan pemeriksaan terpenting dalam syok berat. Asidosis adalah indikator terbaik pada syok di mana terjadi ketidakseimbangan oksigen dalam jaringan. Gas darah dengan pH 7,30-7,35 merupakan asidosis ringan yang dapat ditoleransi dan tidak mengganggu hemodinamik. Apabila pH <7,25, aksi katekolamin akan terganggu sehingga hipotensi menjadi tidak responsif terhadap inotropik.

Asidosis metabolik merupakan tanda kurangnya oksigen yang memadai dan perlu resusitasi lebih agresif. Selain itu, perlu dilakukan juga pemeriksaan kadar serum laktat. Peningkatan serum laktat pada keadaan syok terjadi akibat metabolisme anaerob, gangguan mitokondria dalam memenuhi kebutuhan oksigen, serta disfungsi hepar. Analisa gas darah dapat menggunakan darah vena apabila arteri tidak dapat dilakukan.[1,3,11]

Pemeriksaan Hematologi:

Umumnya, kadar hemoglobin (Hb) dan hematokrit (Ht) tidak berubah dari nilai normal setelah perdarahan akut. Kadar Ht dapat berubah setelah resusitasi dengan cairan kristaloid karena perpindahan cairan ekstraseluler ke intravaskular.

Selain itu, diperlukan pemeriksaan dan pencocokan golongan darah untuk kebutuhan transfusi. Individu dengan penyakit jantung memiliki risiko lebih tinggi terhadap iskemia miokard dan anemia sehingga perlu dipertimbangkan untuk melakukan transfusi darah ketika Hb dibawah 7 mg/ dL.[1,3,11]

Pemeriksaan Koagulasi:

Hasil pemeriksaan koagulasi dapat saja normal pada awal perdarahan akut, kecuali ada riwayat penggunaan warfarin, low molecular weight heparin (LMWH), antiplatelet, serta riwayat insufisiensi hepar. Gangguan koagulasi akibat trauma juga bisa terjadi. Pemeriksaan yang dilakukan adalah PT dan aPTT untuk identifikasi masalah hemostasis sekunder.[1,3,6,8,11]

Pemeriksaan Kimia Klinik:

Pemeriksaan kimia klinik seperti kadar elektrolit tidak berubah pada awal perdarahan akut, namun dapat berubah setelah dilakukan resusitasi. Kadar sodium dan klorida dapat meningkat secara signifikan setelah resusitasi dengan pemberian cairan isotonik natrium klorida sehingga menyebabkan non–ion gap acidosis yang dapat memperparah asidosis.[1,3,11]

Pemeriksaan Lainnya

Pemeriksaan penunjang lainnya yang dilakukan pada syok hemoragik adalah pemeriksaan elektrokardiogram (EKG) dalam mendeteksi disritmia serta serum ADAMTS13, HSP27 dan sP-Selectin sebagai penanda prognostik dalam memprediksi multiple organ dysfunction syndrome (MODS) dan mortalitas setelah syok hemoragik.[1,3,11]

Klasifikasi Syok Hemoragik

Terdapat 4 klasifikasi syok hemoragik yang menguraikan perkiraan persentase kehilangan darah serta tanda dan gejala lainnya di setiap klasifikasi syok hemoragik. Namun, estimasi ini dibuat berdasarkan jenis kelamin laki-laki dengan berat 70 kg sehingga dapat meremehkan kehilangan darah pada pasien di luar kriteria tersebut.[1,3,12]

Kelas I (Kehilangan Volume Darah <15%)

Pada syok hemoragik kelas I terjadi perdarahan minimal. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran baik, tanda-tanda vital ditemukan takikardia minimal/ normal serta tekanan darah dan laju napas normal.[1,3,12]

Kelas II (Kehilangan Volume Darah 15-30%)

Saat pemeriksaan fisik awal pada syok hemoragik kelas II dapat ditemukan kesadaran baik. Tanda-tanda vital yang umumnya ditemukan adalah takikardia, takipnea, dan penurunan tekanan arteri.

Setelah itu, ditemukan peningkatan tekanan darah diastolik karena peningkatan katekolamin sehingga meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer. Temuan klinis lainnya umumnya jumlah urine yang keluar 20-30 ml/jam pada orang dewasa.[1,3,12]

Kelas III (Kehilangan Volume Darah 31-40%)

Pada syok hemoragik kelas III, terdapat tanda-tanda klasik perfusi yang tidak memadai meliputi perubahan status mental, takikardia, takipnea, penurunan tekanan darah sistolik dan tekanan arteri, serta penurunan output urine.[1,3,12]

Kelas IV (Kehilangan Volume Darah >40%)

Syok hemoragik kelas IV sangat mengancam jiwa. Temuan klinis yang ditemukan meliputi penurunan kesadaran, takikardia, penurunan yang signifikan pada tekanan darah sistolik dan tekanan nadi, tekanan darah diastolik yang tidak terukur, jumlah urine yang keluar sangat sedikit, kulit pucat dan teraba dingin.[1,3,12]

 

 

Penulisan pertama oleh: dr. Karina Sutanto