Transvaginal cervical cerclage adalah tindakan menjahit serviks dengan menjangkaunya dari vagina. Transabdominal cervical cerclage yaitu membuat sayatan pada abdomen untuk kemudian menjangkau serviks.

Proses penjahitan dilakukan pada trimester kedua (antara 12-14 minggu) sebelum terjadi pendataran serviks. Tindakan ini dapat dilakukan hingga usia kehamilan ke–24. Beberapa kontraindikasi tindakan sirklase yaitu iritabilitas uterus disertai peningkatan tekanan rongga amnion, perdarahan uterus, robekan selaput janin, janin atau kehamilan abnormal, pembukaan serviks > 4 cm, usia kehamilan < 12 minggu atau > 24 minggu, adanya hidrosefalus atau hidroamnion, dan kematian janin.

Komplikasi sirklase serviks dapat berupa sepsis, ketuban pecah dini, persalinan prematur, distosia serviks, serta perdarahan dan laserasi serviks. [1,2,4,5]

Teknik Penjahitan McDonald

Teknik penjahitan transvaginal yang sering dilakukan adalah teknik McDonald. Teknik ini menggunakan anestesi lokal atau regional yang kemudian menempatkan jahitan menggunakan polipropilen monofilamen atau serat poliester pada sambungan servikovaginal. Langkah-langkah teknik McDonald yaitu:

1. Penjahitan dimulai setinggi OUI (ostium uteri internum) yang kemudian dijahit melingkar dengan penempatan jahitan kedua sedikit lebih tinggi dari jahitan pertama
2. Serviks anterior dan posterior kemudian dijepit dengan klem dan ditarik ke depan
3. Jahitan dimulai di arah jam 12 pada batas antara mukosa vagina dan serviks (2 cm di atas OUI)
4. Jahitan dibuat melingkar sebanyak 4–6 jahitan yang mengelilingi serviks dengan menghindari vesika urinaria, rectum, dan pembuluh darah uterus. Jarak antar jahitan yaitu 1 cm
5. Jahitan harus mengenai stroma serviks yang kemudian dibuat simpul 4–6 kali di anterior serviks. Benang kemudian dipotong cukup panjang untuk identifikasi agar memudahkan saat akan dibuka
6. Pengikatan jahitan setidaknya mengurangi diameter serviks sebesar 5–10 mm dengan tetap mempertahankan patensi serviks.[2,4,5]

Teknik Penjahitan Shirodkar

Teknik Shirodkar (high transvaginal cerclage) merupakan teknik penjahitan dengan menempatkan jahitan sedekat mungkin dengan OUI. Langkah–langkah teknik Shirodkar yaitu:

1. Melakukan insisi transversal 2–3 cm pada mukosa serviks di bagian anterior dan sisihkan kandung kemih
2. Menggunakan klem Allis untuk menjepit bagian tepi insisi guna memisahkan jaringan serviks sehingga mempermudah penempatan pita Mersilene pada submukosa
3. Pita Mersilene dimasukkan ke submukosa serviks mulai dari anterior ke posterior setinggi OUI kemudian lakukan penyisipan pita pada sisi yang lain dengan teknik yang sama
4. Pita kemudian diikat 4–7 kali. Pengikatan dapat dilakukan di anterior atau posterior
5. Mukosa serviks kemudian dijahit dengan jahitan jelujur menggunakan benang chromic nomor 0[2,4,5]

Teknik Penjahitan Wurm

Teknik ini melibatkan penempatan dua jahitan matras pada sudut yang tepat satu dengan yang lainnya setinggi OUI. Jahitan dimulai dari depan ke belakang dan dari sisi ke sisi. Anestesi, posisi, dan persiapan sama dengan teknik McDonald. Teknik ini menggunakan benang silk braided nomor 1 atau 2. Langkah–langkah teknik Wurm yaitu:

1. Dinding vagina posterior ditarik menggunakan spekulum Sims
2. Bibir serviks anterior dan posterior dipegang secara terpisah dengan forsep cincin
3. Jahitan matras pertama ditempatkan secara vertikal dimulai dari arah jam 12 pada bibir anterior ke arah jam 6 pada bibir posterior dengan menggunakan jarum berbentuk setengah lingkaran yang besar disertai benang silk braided nomor 1 ganda
4. Arah jarum dibalik dan tusukan diambil dari bibir posterior ke anterior sekitar 1 cm dari tusukan sebelumnya sehingga membentuk lengkungan dan terbentuk jahitan matras vertikal
5. Jahitan serupa kemudian ditempatkan secara horizontal dari arah jam 3 ke 9 dan kembali lagi ke arah jam 3 sehingga membentuk lengkungan lainnya
6. Jahitan matras horizontal dan vertikal kemudian diikat secara terpisah dan secara hati-hati untuk menghindari ruptur lapisan yang terkena[2,4,5]

Teknik Wurm digunakan ketika serviks sudah dilatasi atau mendatar dimana jahitan McDonald atau Shirodkar dapat terpotong. Teknik ini merupakan metode sirklase emergensi sederhana untuk menutup OUE (ostium uteri eksternum) dan mencegah keluarnya selaput ketuban ke vagina dengan risiko perdarahan yang minimal. Prosedur ini dianggap lebih efektif pada pasien ketika diagnosis telah dibuat sebelum konsepsi dan operasi dilakukan secara elektif sebelum pendataran atau terjadi dilatasi serviks.[2,4]

Penentuan Tindakan

Penentuan jenis tindakan yang akan dilakukan dipengaruhi oleh riwayat kehamilan pasien. Pada pasien dengan riwayat mengalami abortus pada 3 kehamilan berturut–turut dan saat ini sedang tidak hamil, maka dapat dilakukan pemasangan sirklase secara elektif.

Sementara itu, apabila saat ini sedang hamil, dapat dilakukan observasi panjang serviks dengan USG transvagina pada usia kehamilan 14–24 minggu terlebih dahulu. Untuk panjang serviks < 25 cm dapat dilakukan pemasangan sirklase dan jika > 25 cm dilakukan observasi kembali dalam 1–2 minggu.

Jika saat ini sedang hamil dan didapatkan dilatasi serviks disertai penonjolan membran saat usia kehamilan < 24 minggu, maka harus segera dilakukan tindakan emergency cerclage.[1,2,4,5]

Progesteron

Progesteron telah lama digunakan untuk mempertahankan kehamilan dan mencegah kelahiran prematur. Meski begitu, belum ada data yang mendukung manfaat penggunaan kombinasi progesteron dan sirklase serviks. Data yang membandingkan kedua modalias tersebut juga sangat terbatas dan menunjukan keraguan terkait manfaat penggunaan progesteron pada inkompetensi serviks.

Progesteron umumnya diberikan sebanyak 200 mg pervaginam pada malam hari, terutama pada wanita yang memiliki panjang serviks < 20 mm pada usia kehamilan 19–24 minggu sampai 34 minggu untuk menurunkan risiko kelahiran prematur.[2,4,5]

Terapi Non-Farmakologi

Terapi non-farmakologi pada kasus inkompetensi serviks adalah dengan pembatasan aktivitas, tirah baring, dan istirahat panggul. Hal tersebut sering disarankan klinisi, namun belum terbukti efikasinya secara ilmiah dalam pengobatan inkompetensi serviks. Pasien biasanya diminta istirahat total atau bed rest dan menghindari hubungan seksual.[2,4,5]

 

Penulisan pertama oleh: dr. Agnes Tjakrapawira