Keputusan Mengenai Pilihan Terapi

Pada keputusan mengenai pilihan terapi, berobat jalan diindikasikan pada pasien VSD asimtomatik, hemodinamik stabil, dan tidak ditemukan adanya kesulitan intake per oral. Pasien dengan VSD kecil, yaitu Qp:Qs <1,5:1 dan asimtomatis tanpa hipertensi paru dapat menutup sendiri tanpa intervensi.

Menurut rekomendasi AHA, VSD kecil tipe muskularis dan membranosa, tanpa prolaps dan regurgitasi katup aorta, atau endokarditis infeksi, tidak perlu intervensi operasi dan hanya perlu disarankan kontrol. Pada keadaan ini, terapi yang diberikan hanya watchful waiting, yaitu kontrol satu kali per bulan selama 1 tahun untuk evaluasi.[17]

Pada saat berobat jalan, pasien dengan VSD besar dan/atau mengalami gagal jantung kongestif dapat diputuskan untuk menjalankan terapi medikamentosa, seperti diuretik misalnya spironolactone. Berobat jalan tidak diindikasikan pada VSD dengan gangguan hemodinamik dan intake sulit.[3,18,19]

Medikamentosa

Tata laksana medikamentosa biasanya diperlukan pada pasien VSD dengan gejala gagal jantung, yang umumnya terjadi pada pasien dengan VSD sedang hingga besar. Terapi medikamentosa yang dapat diberikan antara lain diuretik, digoxin, dan vasodilator.[17,18-20]

Diuretik

Pemberian diuretik, seperti furosemide dan spironolactone, pada pasien dengan VSD diberikan pada keadaan volume overload dan gagal jantung, yang biasanya ditunjukkan dengan adanya distress napas, takipnea, dan gagal tumbuh atau failure to thrive. Diuretik juga diindikasikan pada pasien VSD yang direncanakan operasi.

Pemberian diuretik bertujuan untuk mengurangi beban jantung, tapi juga dapat menyebabkan perubahan hemodinamik dan gangguan elektrolit. Maka dari itu, diuretik sebaiknya disertai dengan monitor tanda-tanda vital untuk mencegah hipotensi, elektrolit, dan fungsi ginjal.[17,18,20]

Vasodilator

Vasodilator pada VSD diberikan untuk mengurangi beban afterload pada jantung karena efek vasodilatasi yang diberikan. Contoh vasodilator yang dapat diberikan adalah golongan angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEi), seperti captopril; serta antagonis kalsium, seperti nifedipine. Selain itu, pemberian vasodilator seperti sildenafil dapat membantu dalam tata laksana VSD dengan hipertensi pulmonal yang akan direncanakan tindakan kateterisasi jantung.[17-21,37]

Digoxin

Digoxin diberikan pada pasien dengan VSD sebagai inotropik dengan tujuan meningkatkan pompa jantung. Pemberian digoxin ini biasanya dilakukan pada VSD yang besar, apabila pemberian diuretik dan vasodilator tidak dapat memperbaiki gejala gagal jantung.[17,18,20]

Antibiotik Profilaksis

Antibiotik profilaksis untuk mencegah endokarditis infeksi tidak lagi rutin diindikasikan untuk semua pasien. Pasien VSD asianotik, tanpa komplikasi, dan tanpa riwayat endokarditis infeksi sebelumnya, tidak direkomendasikan untuk mendapatkan antibiotik profilaksis.[38]

Rekomendasi antibiotik profilaksis diindikasikan pada pasien VSD dengan riwayat endokarditis atau sudah mengalami kebocoran pada patch post operasi. Kebocoran patch post operasi ini menyebabkan risiko untuk mengalami endokarditis infeksi meningkat. Terapi profilaksis yang direkomendasikan antara lain, amoxicillin atau cefazolin.[3,17,19,21]

Pembedahan

Pembedahan untuk menutup VSD pada bayi dan anak-anak direkomendasikan pada mereka yang tidak memberikan respon terhadap terapi medikamentosa, seperti diuretik, vasodilator dan digoxin. Tidak adanya respon terapi medikamentosa ditunjukkan dengan gejala gagal jantung persisten, gagal untuk kembang, disertai pemeriksaan echocardiography yang ditemukan adanya radio aliran darah ke paru dibanding sistemik (Qp:Qs) >1,5. Pada keadaan ini, operasi penutupan VSD disarankan agar dilakukan secepatnya.[3,18]

Pasien dengan VSD ukuran kecil biasanya asimptomatik, tetapi tetap memiliki risiko gejala sisa jangka panjang seperti hipertensi pulmonal, dilatasi jantung kiri, aritmia, regurgitasi aorta, atau endokarditis. Pada keadaan ini, defek dianggap signifikan secara hemodinamik bila rasio aliran darah pulmonal-sistemik (Qp:Qs) >1,5:1. Defek yang signifikan ini adalah salah satu indikasi tindakan pembedahan terbuka atau dengan transkateter untuk menghindari risiko disfungsi ventrikel kiri di kemudian hari.[5,24]

Indikasi Penutupan Defek dengan Cara Pembedahan

Indikasi penutupan defek VSD dengan pembedahan antara lain adalah VSD besar yang terdiagnosis sebelum lahir atau bayi usia <6 bulan, baik kelainan tunggal atau kombinasi dengan cacat jantung bawaan lainnya yang menyebabkan pulmonary overciculation dan gagal jantung dengan kondisi gagal tumbuh. Defek VSD besar pada umumnya ditutup dengan cara pembedahan.[5,24]

Kontraindikasi Penutupan Defek dengan Cara Pembedahan

Beberapa kontraindikasi penutupan VSD melalui transkateter, yaitu penyakit pembuluh darah paru yang ireversibel, pasien yang kontraindikasi mendapat terapi antiplatelet, dan pasien dengan infeksi aktif atau sepsis. Selain itu, pasien dengan keadaan anatomik tertentu, seperti defek suprakrista dan prolaps katup aorta juga dikontraindikasikan untuk dilakukan penutupan VSD.[5,24]

Pada pasien dengan sindrom Eisenmenger yang mengalami hipertensi pulmonal berat dengan tekanan sistolik arteri pulmonalis >⅔ tekanan vaskular sistemik. Pada keadaan ini, resistensi vaskular paru sangat besar sehingga memungkinkan dekompresi ventrikel kanan melalui defek. Pada keadaan ini, menutup defek tersebut akan merugikan, karena dapat memperburuk hipertensi pulmonal.[17,19]

Komplikasi Post Operasi

Komplikasi post operasi yang paling sering ditemukan pada pasien VSD adalah aritmia, gangguan konduksi seperti blok atrioventrikular (AV block), right bundle branch block (RBBB), dan left bundle branch block (LBBB), serta hipertensi pulmonal.[19]

Bedah Jantung Terbuka vs Penutupan Transkateter

Prosedur operasi standar yang dilakukan pada kebanyakan pasien dengan VSD adalah primary patch surgical closure. Penutupan defek dengan transkateter perkutan adalah prosedur spesialistik dengan success rate yang tinggi dan angka mortalitas yang rendah.

Akan tetapi, penutupan VSD dengan metode transkateter secara teknis tidak mudah dan harus dilakukan pada fasilitas khusus untuk melakukan intervensi kateterisasi dengan yang mampu melakukan operasi terbuka sebagai back up. Maka dari itu, sampai saat ini penutupan secara transkateter diindikasikan pada pasien dengan yang tidak dapat dilakukan cardiopulmonary bypass karena berbagai alasan.[3,41]

Di Indonesia, penutupan transkateter juga menjadi pilihan dalam terapi intervensi untuk VSD. Hal ini karena metode ini aman dan memiliki risiko post operasi yang minimal. Akan tetapi, intervensi kateterisasi untuk VSD hanya dapat dilakukan di fasilitas kesehatan tersier yang berada di kota besar, karena merupakan tindakan yang spesialistik.[42]

Terapi Suportif

Terapi suportif yang dapat diberikan untuk VSD antara lain dukungan nutrisi, olahraga,  dan pemberian oksigen bagi pasien VSD.

Terapi Oksigen

Terapi oksigen untuk VSD masih kontroversial, karena oksigen dapat menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah paru. Hal ini menyebabkan darah yang mengalir ke paru semakin banyak dan memperparah pulmonary overcirculation. Maka dari itu, pemberiannya hanya diindikasikan pada bayi dengan VSD berukuran besar dan depresi napas dengan target saturasi 88-94%. Kemudian dilakukan weaning bertahap setelah pasien stabil.[19,21]

Pada pasien dengan sindrom Eisenmenger, terapi oksigen pada sindrom Eisenmenger dilakukan untuk memperbaiki gejala terutama gejala terkait hipertensi pulmonal, bukan untuk meningkatkan tekanan oksigen di arteri. Meskipun demikian, pemberian oksigen dapat menurunkan tahanan vaskuler paru.[39]

Terapi Nutrisi

Rekomendasi terapi nutrisi pada pasien dengan VSD sebaiknya diberikan dengan menambahkan kebutuhan energi harian sebanyak 20 sampai 30% dari recommended daily allowance (RDA), karena malnutrisi adalah masalah utama yang menyebabkan pasien gagal tumbuh.

Peningkatan asupan kalori harian dapat dilakukan dengan pemberian susu formula berkalori tinggi, sehingga kebutuhan cairan dikurangi tapi kalori tercapai. Dukungan nutrisi lainnya sangat diperlukan, karena laju metabolik yang lebih tinggi.[18,20]

Apabila intake sulit, misalnya karena takipnea, atau pasien dalam terapi oksigen dengan ventilasi mekanik, maka pemberian makanan melalui selang nasogastrik (NGT) dapat dibutuhkan. Selain itu, pemantauan status hidrasi juga diperlukan pada pasien yang mendapat diuretik dan pada mereka dengan sindrom Eisenmenger karena hiperviskositas yang ada sebelumnya.[18,20]

Olahraga dan Aktivitas Fisik

Rekomendasi American Heart Association dan American College of Cardiology AHA/ ACC untuk olahraga dan aktivitas fisik pada VSD yang tidak diobati antara lain:

• Pasien VSD kecil atau restriktif dengan ukuran jantung normal dan tidak ada hipertensi pulmonal dapat berpartisipasi dalam semua olahraga
• Pasien VSD besar, signifikan secara hemodinamik dan hipertensi pulmonal dapat melakukan olahraga dengan intensitas rendah seperti berjalan kaki, mengayuh sepeda, berenang, dan aerobik[17]