Sekitar 70–80% prosedur rekonstruksi payudara dilakukan menggunakan implan. Pasien bertubuh langsing, dengan ukuran payudara yang tidak terlalu besar merupakan kandidat yang baik untuk rekonstruksi payudara dengan implan. Pada pasien seperti ini, prosedur pada payudara kontralateral biasanya tidak dibutuhkan. Pada pasien obesitas penggunaan implan juga dapat dilakukan, tetapi payudara biasanya akan terlihat datar, karena habitus tubuh yang obesitas.[5,15]

Rekonstruksi Implan Satu Tahap

Rekonstruksi satu tahap dapat dipertimbangkan pada pasien yang ingin ukuran payudaranya relatif tetap sama. Rekonstruksi ini paling sering dilakukan pada pasien yang menjalani nipple-sparing mastectomy.

Pasien yang sesuai untuk tindakan ini adalah pasien yang secara umum sehat, dengan payudara simetris, dan volume payudara kurang dari 900 cc. Untuk memastikan keberhasilan rekonstruksi satu tahap, skin flap mastektomi harus dalam keadaan sehat dengan vaskularisasi baik.

Keuntungan dari rekonstruksi satu tahap adalah jumlah operasi yang lebih sedikit, dengan waktu pemulihan yang lebih pendek dibandingkan rekonstruksi dua tahap. Selain itu, penipisan pada jaringan kulit luar minimal, sehingga menurunkan kebutuhan graft lemak, dan tidak merubah posisi puting.[2,15]

Rekonstruksi Implan Dua Tahap

Rekonstruksi dua tahap diindikasikan jika terdapat perubahan ukuran payudara yang signifikan, ukuran payudara awal yang sangat kecil atau sangat besar, payudara asimetris, atau jika vaskularisasi lapisan kulit luar tidak cukup baik untuk implan ukuran penuh. Rekonstruksi tahap pertama dilakukan dengan menempatkan tissue expander dalam kantung kulit, di bawah musculus pectoralis major.

Setelah kulit berekspansi dengan baik, yang biasa terjadi dalam beberapa minggu, akan dilakukan operasi kedua untuk mengganti expander dengan implan permanen. Pada operasi kedua, fat grafting juga dilakukan untuk mengisi cekungan/divot pada kulit, dan untuk mengurangi iregularitas kontur payudara.[1,15]

Jenis Implan

Terdapat dua jenis implan payudara, yaitu saline dan gel silikon. Implan gel silikon memiliki keunggulan, yaitu terlihat lebih natural daripada implan saline, dengan tingkat keamanan yang serupa. Pemilihan implan biasa didasarkan pada diameter payudara dan volume implan yang akan dipakai. Lower projecting implants mempunyai rasio diameter terhadap volume yang lebih besar. Higher projecting implants memiliki diameter yang lebih sempit.[15]

Peringatan Terhadap Penggunaan Implan:

Food and Drugs Administration (FDA) di Amerika Serikat mengeluarkan black box warning terhadap penggunaan implan, yang didasarkan pada 3 hal:

• Implan tidak dapat digunakan seumur hidup, dan perlu diganti setiap 10–15 tahun
• Implan bertekstur dihubungkan dengan kejadian anaplastic large cell lymphoma

• Sebagian kecil pasien dapat mengalami penyakit implan payudara, yang bermanifestasi sebagai reaksi alergi terhadap implan[16]

Rekonstruksi Payudara Menggunakan Flap

Flap adalah jaringan kulit, lemak dan otot dari tubuh pasien sendiri yang dipindahkan untuk rekonstruksi payudara. Terdapat 2 jenis flap, yaitu pedicled flap dan free flap. Pada pedicled flap, jaringan dan pembuluh darah dipindahkan bersama dari daerah donor ke daerah payudara sehingga tidak perlu ada rekonstruksi bagian mikrovaskuler karena pembuluh darah masih utuh.

Pada free flap, jaringan terpotong bebas dari daerah donor, dan perlu dibuat sambungan baru pembuluh darah di daerah payudara menggunakan teknik mikrovaskuler. Flap untuk rekonstruksi payudara merupakan jaringan autolog yang dapat berasal dari berbagai bagian tubuh, misalnya abdomen, toraks posterior, paha bagian medial dan posterior, gluteus, atau lumbal.

Saat ini jenis flap yang paling sering digunakan adalah free flap TRAM dan deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap. Pasien dengan komorbiditas multipel, misalnya diabetes, hipertensi, indeks massa tubuh (IMT) yang sangat tinggi, atau perokok aktif mungkin kurang sesuai untuk rekonstruksi payudara menggunakan flap.[2,5,17]

Teknik Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous (TRAM) Flap

TRAM merupakan jenis flap yang paling sering digunakan dalam rekonstruksi payudara. TRAM flap dilakukan dengan memindahkan jaringan lemak, kulit, dan sedikit musculus rectus dari bagian abdomen, dan ditempatkan pada area mastektomi. TRAM flap sesuai pada pasien dengan jumlah jaringan subkutan yang agak berlebih, tetapi bukan obesitas.

Keuntungan dari TRAM flap dapat dilihat pada konsistensi dari payudara yang direkonstruksi akan serupa dengan payudara alami, serta terlihat natural. Kandidat ideal untuk prosedur ini adalah pasien yang tidak memiliki riwayat hipertensi dan diabetes yang tidak terkontrol, sebab penyakit-penyakit tersebut berpotensi mengganggu aliran darah pada flap.

Jika terjadi gangguan vaskularisasi pada flap, dapat terjadi kegagalan flap dan nekrosis jaringan. Selain itu, karena TRAM flap berasal dari jaringan mukokutan, defek pada dinding abdomen dapat meningkatkan risiko terbentuknya hernia.[3,5,18]

Teknik Deep Inferior Epigastric Perforator (DIEP) Flap

DIEP flap merupakan varian dari TRAM flap, yang bergantung pada mikrodiseksi dari percabangan sistem epigastrik inferior dalam yang menembus rectus abdominis dan fascia yang melapisinya, untuk menyediakan aliran darah (vascular pedicle), tanpa mengorbankan jaringan di sekitarnya.[19]

Rekonstruksi dengan Kombinasi Implan dan Jaringan Autolog

Rekonstruksi kombinasi dapat dilakukan dengan latissimus dorsi musculocutaneous flap dan implan. Latissimus dorsi flap menggunakan kulit, lemak, dan otot dari toraks posterior. Prosedur ini dapat menjadi pilihan bagi pasien yang ini menggunakan jaringan autolog, tetapi tubuhnya terlalu kurus, memiliki riwayat kegagalan flap abdomen, atau obesitas.

Namun, latissimus dorsi flap biasanya membutuhkan fat grafting atau implan, sebab bentuk dan ketebalan dari flap tidak cukup untuk menyediakan volume payudara yang dibutuhkan. Jenis flap ini biasa dipasang secara pedicled dengan arteri torakodorsalis, meskipun terkadang dapat digunakan juga sebagai free flap. Latissimus dorsi flap juga kerap digunakan untuk memperbaiki rekonstruksi dengan implan yang gagal.[3,20]

Persiapan Pasien

Persiapan preoperatif pasien untuk rekonstruksi payudara perlu diawali melakukan konseling pada pasien, lalu melengkapi riwayat medis pasien, serta melakukan pemeriksaan fisik. Setelah itu, lakukan informed consent untuk memastikan pasien mengerti mengenai keseluruhan aspek tindakan yang akan dilakukan, baik prosedur, tujuan, risiko, serta persiapan yang harus dilakukan.

Penjelasan Prosedur dan Konseling

Dokter dapat menjelaskan prosedur rekonstruksi payudara, bahkan menunjukkan foto-foto, sehingga pasien dapat memahami tindakan yang akan dijalaninya. Sebaiknya, keputusan rekonstruksi payudara memang atas keinginan pribadi pasien, dan bukan hanya karena dirujuk oleh dokter bedah atau permintaan dari pasangan.

Bersama dengan dokter, pasien dapat menentukan jenis rekonstruksi yang diinginkan, apakah menggunakan implan atau dengan jaringan autolog. Bila menggunakan implan, jelaskan bahwa implan payudara harus diganti secara berkala setiap 10–15 tahun. Sebagian kecil pasien juga mungkin menderita alergi terhadap implan, atau dikenal dengan breast implant illness.

Jika pasien ingin menggunakan jaringan autolog, maka dokter harus memastikan apakah terdapat lokasi donor yang sesuai, dengan vaskularisasi yang baik guna mencegah kegagalan flap.[3,21]

Riwayat Medis

Riwayat radioterapi dahulu dan keadaan penyakit saat ini harus diketahui, untuk mengetahui apakah terdapat keadaan klinis akan membutuhkan radioterapi atau tidak. Kebutuhan radioterapi dapat memengaruhi penentuan waktu dan teknik rekonstruksi payudara.

Komorbiditas juga perlu diketahui oleh dokter, di antaranya obesitas, diabetes mellitus yang menggunakan insulin, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), merokok, trombofilia, dan penyakit jaringan ikat. Komorbiditas perlu menjadi pertimbangan dalam menentukan tindakan rekonstruksi, mengingat pasien-pasien ini lebih berisiko mengalami komplikasi pascaoperasi.

Bagi perokok rutin, sebaiknya menghentikan merokok 1 bulan sebelum operasi. Untuk pasien yang mengalami obesitas, sebaiknya indeks massa tubuh berada di bawah 30 kg/m2 sebelum operasi dilakukan. Untuk pasien ketergantungan alkohol, disarankan menghentikan konsumsi alkohol 1 bulan sebelum operasi.

Riwayat pembedahan dahulu, misalnya kolesistektomi, abdominoplasti, atau coronary artery bypass graft yang melibatkan arteri mamaria interna, dapat membatasi pemilihan teknik rekonstruksi, akibat efek pembedahan yang menyebabkan gangguan suplai darah pada jaringan autolog di lokasi donor jaringan.[3,6,21]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik perlu dilakukan untuk menyesuaikan ekspektasi pasien setelah rekonstruksi payudara. Pemeriksaan fisik payudara meliputi penilaian volume payudara, ptosis, kesimetrisan, deformitas dinding dada, perubahan kulit, misalnya fibrosis akibat radiasi, serta adanya jaringan parut. Bagian aksila juga perlu diperiksa untuk menilai adanya pembesaran kelenjar getah bening yang abnormal.

Kemungkinan adanya ketidaksimetrisan antara payudara kontralateral dengan payudara yang menjalani rekonstruksi juga perlu diberitahukan pada pasien. Mayoritas pasien menginginkan ukuran kedua payudara yang hampir sama, sehingga pemilihan untuk menggunakan implan atau jaringan autolog didasarkan pada ketersediaan jaringan.

Jika menggunakan implan, perlu dilakukan pengukuran jarak dari sternum ke puting, jarak antara puting dan lipatan inframammary, serta diameter payudara. Pengukuran ini berguna untuk menentukan pemilihan implan yang sesuai.

Bagian tubuh yang berpotensi menjadi donor, seperti abdomen, toraks posterior, dan gluteus juga perlu diperiksa untuk melihat jaringan parut, jumlah lemak, elastisitas kulit, dan kekuatan dinding abdomen. Adanya jaringan parut akibat riwayat operasi abdomen sebelumnya dapat merusak aliran pembuluh darah di sekitar area tersebut, atau menyebabkan hernia.[3,21]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium yang mungkin diperlukan preoperatif, antara lain pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, urinalisis, serta pemeriksaan golongan darah dan rhesus. Skrining koagulopati juga dapat dilakukan, bila pasien memiliki riwayat penyakit atau keluarga dengan riwayat emboli, deep venous thrombosis (DVT), atau abortus spontan.

Jika terdapat dugaan adanya penyakit pada payudara kontralateral, maka dapat dilakukan pencitraan atau biopsi sebelum rekonstruksi payudara. Pencitraan yang dapat dikerjakan, antara lain mammografi, ultrasonografi dan magnetic resonance imaging (MRI).[18,21]

Puasa Preoperatif

Sesuai dengan pedoman dari Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), puasa preoperatif disarankan dimulai sejak 6 jam preoperatif untuk makanan padat, dan 2 jam untuk cairan (clear liquids).[6]

Peralatan

Untuk rekonstruksi payudara, peralatan yang diperlukan adalah nampan bedah payudara standar, nampan bedah mikrovaskular, dan mikroskop untuk operasi. Retraktor payudara, misalnya Ferriera atau Tebbetts, sebaiknya juga tersedia.[1]

Posisi Pasien

Secara umum, posisi pasien dibedakan antara posisi saat preoperatif, yaitu duduk tegak dengan tangan terangkat, dan durante op. Pada durante op, pasien berada pada posisi supinasi, dengan memastikan bahu sejajar.

Preoperatif

Evaluasi preoperatif dilakukan di posisi duduk tegak, dengan tangan di angkat ke udara, diangkat ke samping dan di pinggang. Di posisi ini, dapat dianalisa ptosis, projeksi payudara dan daerah lipatan inframammary. Demikian dapat ditentukan jenis operasi yang dapat dilakukan dan bila diperlukan implan atau skin expander. Pada saat ini juga ditentukan ukuran, jenis, dan jumlah cairan yang dapat digunakan.[22]

Durante Op

Posisi pasien durante op adalah posisi supinasi, dengan lengan di samping pada posisi kurang dari 90 derajat dengan sumbu tubuh, siku ditekuk dan telapak tangan menghadap ke atas. Posisi bahu kanan dan kiri harus sejajar untuk memastikan hasil operasi yang simetris.[22]

Prosedural

Berikut adalah beberapa langkah yang diambil untuk rekonstruksi payudara dengan hasil yang maksimal:

1. Anestesi, lokal atau umum, tergantung prosedur yang sedang dilakukan
2. Menggunakan teknik flap untuk membuat bentuk baru atau menutupi kulit payudara yang terangkat oleh radiasi atau mastektomi
3. Alternatif dari flap adalah penggunaan skin expander untuk meluaskan jaringan agar dapat menampung implan
4. Pemasangan implan payudara sebagai tambahan atau alternatif dari teknik flap

5. Rekonstruksi bagian puting dan areola, serta revisi rekonstruksi payudara menggunakan lipografting sekitar 3–6 bulan setelah rekonstruksi payudara[22,23]

Follow Up

Follow up setelah rekonstruksi payudara, dapat dibagi 2, yang pertama adalah follow up yang dilakukan segera setelah operasi, misalnya pemantauan flap, atau ekspansi bertahap jika menggunakan tissue expander. Kedua, follow up jangka panjang, dengan melakukan fisioterapi rutin, dan mammografi setiap tahun.

Follow Up Postoperatif

Pada rekonstruksi payudara menggunakan flap, ada kemungkinan terjadi trombosis mikrovaskular dalam 72 jam pertama postoperatif. Sebanyak 60–74% trombosis mikrovaskular akan terjadi pada vena. Pemantauan rutin, termasuk observasi klinis untuk melihat warna, suhu, dan capillary refill, serta penggunaan Doppler genggam, sangat disarankan. Jika gangguan flap terdeteksi dini, maka dapat dilakukan tindakan eksplorasi dan mengembalikan aliran darah.

Pemantauan flap dilakukan selama 72 jam. Frekuensi pemantauan yang disarankan adalah setiap jam selama 24 jam pertama, lalu setiap 2 jam pada 24 jam berikutnya, dan setiap 3–4 jam pada 24 jam berikutnya.

Bagi pasien yang menggunakan tissue expander, pasien akan diminta untuk berkunjung ke poliklinik secara reguler saat awal. Setelah luka operasi sembuh, biasanya sekitar 4–6 minggu, pasien akan diminta kontrol seminggu sekali untuk menambahkan volume expander sampai ukuran yang diinginkan sudah tercapai. Injeksi saline tambahan dapat diberikan untuk menambah volume payudara.

Setelah volume expander mencapai ukuran yang serupa dengan payudara kontralateral, tambahkan lagi volume sebesar 30–35%. Hal ini berguna untuk memperluas kantung implan, sehingga payudara dapat terlihat lebih ptotik. Pelepasan expander dan pemasangan implan permanen dapat dikerjakan 8–12 minggu setelah ekspansi selesai dilakukan, untuk mencegah terjadinya tissue recoil.[6,22]

Follow Up Jangka Panjang

Fisioterapi dini dan aktivitas fisik tersupervisi dapat dilakukan setelah pasien keluar dari rumah sakit. Bukti klinis menunjukkan olahraga dengan supervisi menghasilkan waktu pemulihan yang lebih cepat, mobilitas dini, dan meningkatkan kenyamanan pasien. Pemeriksaan mammografi dapat dilakukan setiap tahun, dimulai saat 6 bulan pascaoperasi atau 6–12 bulan setelah radioterapi terakhir.[4,6,23]

 

 

Direvisi oleh: dr. Livia Saputra