Peralatan

Peralatan yang perlu dipersiapkan untuk melakukan pemeriksaan USG ekstremitas bawah adalah:

1. Mesin USG. Pemeriksaan USG duplex memerlukan mesin USG yang memiliki fitur Doppler dan B-mode untuk mengombinasikan penilaian struktur anatomi dan aliran darah pembuluh darah vena
2. Gel ultrasound
3. Probe linear frekuensi tinggi (5-7 MHz) yang ideal untuk pemeriksaan pasien dengan klinis DVT. Bila terdapat mode preset khusus untuk penilaian DVT pada mesin ultrasound, gunakan mode ini. Bila mode preset tidak tersedia, mode “pembuluh darah vena” merupakan mode preset pilihan. Mode “vaskular atau pembuluh darah” atau “small parts” merupakan pilihan lainnya[4,9]

Posisi

Posisi pasien pada pemeriksaan USG ekstremitas bawah adalah berbaring pada posisi supine atau semi-fowler, kemudian pasien diposisikan reverse Trendelenburg  jika memungkinkan. Posisi reverse Trendelenburg dapat membantu pengisian vena pada ekstremitas bawah dan menyebabkan distensi vena ekstremitas inferior.

Rotasi eksternal dari panggul dan sedikit fleksi lutut dapat membantu menurunkan tegangan otot dan membantu memperjelas struktur anatomi vena dalam mempermudah manuver kompresi pada paha medial, lutut posterior, dan betis.[4,9,11]

Prosedur

Prosedur pemeriksaan USG ekstremitas bawah dapat diklasifikan menjadi pemeriksaan USG kompresi terbatas (limited-compression ultrasound/L-CUS) dan USG kompresi komplit (disebut juga whole-leg CUS atau complete compression ultrasound/C-CUS).[1,5,11]

Anjuran Pemeriksaan L-CUS dan Whole-leg CUS untuk Esktremitas Bawah

Teknik pemeriksaan L-CUS dilakukan pada dua lokasi, yaitu pada vena femoral dan vena popliteal terhadap percabangannya. Trombus pada proksimal ekstremitas inferior, yaitu pada vena femoral dan vena popliteal merupakan yang paling sering menyebabkan komplikasi emboli paru.[1,5,11]

Pemeriksaan whole-leg CUS atau USG komplit merupakan pemeriksaan USG pada proksimal dan distal pembuluh vena dalam dari ligamentum inguinal hingga pergelangan kaki bawah. Maka dari itu, teknik ini dapat mendeteksi DVT proksimal dan distal.[1,5,11]

American Society of Hematology pada pedoman tata laksana thromboemboli vena pada tahun 2018 merekomendasikan L-CUS pada pasien dengan skor pretest probability DVT yang rendah (<2) dan whole-leg CUS pada pasien dengan skor pretest probability yang tinggi. Pemeriksaan whole-leg CUS merupakan pilihan teknik pemeriksaan yang lebih komprehensif, tetapi memerlukan lebih banyak waktu dan teknik pemeriksaan yang lebih rumit.

Pada keadaan kegawatdaruratan, pemeriksaan L-CUS lebih dipilih karena memerlukan waktu yang lebih singkat dan teknik pemeriksaan yang lebih sederhana. Bila trombus tidak ditemukan pada pemeriksaan L-CUS, pada area simtomatik dapat dilakukan evaluasi vena superfisial atau keadaan patologis lainnya. Selanjutnya pasien dapat disarankan untuk dilakukan pemeriksaan USG evaluasi dengan teknik whole-leg CUS pada 5-7 hari setelah pemeriksaan.[3,4,11,12]

Tata Cara Pemeriksaan USG Ekstremitas Bawah untuk Diagnosis DVT

Prosedur pemeriksaan USG ekstremitas bawah untuk menegakan diagnosis DVT disarankan dari arah proksimal ke distal, karena pembuluh darah vena proksimal memiliki diameter yang lebih besar dan lebih mudah diidentifikasi. Pertama-tama, pemeriksa dapat menentukan ligamentum inguinale, kemudian dengan posisi transverse view, pemeriksa dapat mengidentifikasi posisi vena femoral di sebelah medial arteri, seperti yang ditunjukan oleh gambar 1.

Dinding pembuluh vena lebih sedikit mengandung jaringan elastis, sehingga dinding vena lebih mudah kolaps dengan kompresi oleh transducer dibanding arteri. Kompresi probe diatas pembuluh darah vena normalnya akan menyebabkan pembuluh vena menjadi kolaps.

Ketika pemeriksa melakukan kompresi pembuluh vena, sebaiknya tangan pemeriksa yang tidak memegang probe yang melakukan kompresi ke arah probe, dibandingkan probe yang dilakukan kompresi ke arah pembuluh vena. Teknik ini dapat membantu tangan pemeriksa yang memegang probe lebih stabil.[3,11,12]

Gambar 1. Pembuluh Darah Femoralis Communis. Sumber: Openi, Lee DK, 2017.

Pembuluh Darah Femoralis Communis:

Pada gambar di atas dapat dilihat adanya pembuluh darah femoralis communis. Pada gambar tersebut, dapat dilihat pada daerah ligamen inguinal, di sebelah arteri yang tampak lebih bulat dan pulsatile.[11]

Ketika probe USG bergerak ke distal, vena femoralis communis dan arteri femoralis communis masing-masing membentuk cabang menjadi cabang superficial dan cabang profunda. Vena femoralis profunda berada pada proksimal otot-otot paha dan tidak secara rutin dievaluasi karena jarang menyebabkan emboli paru. Untuk menilai aliran darah pembuluh vena, pemeriksa dapat mengubah orientasi probe menjadi longitudinal view untuk mengambil gambaran dengan USG doppler.[3,11,12]

Vena Poplitea:

Untuk menilai vena poplitea, probe dapat diletakan pada posterior fosa poplitea. Kompresi dilakukan setiap 1-2 cm hingga ditemukan trifurkasio pada distal vena poplitea. Posisi probe yang lebih dekat dengan vena dibanding arteri dapat memberi gambaran vena di atas arteri. Untuk membantu evaluasi vena popliteal, lutut pasien dapat diposisikan sedikit fleksi dengan rotasi eksternal pada pinggul.[3, 11,12]

Gambaran Trombus:

Pada pemeriksaan USG ekstremitas bawah, trombus pada pembuluh vena dapat diidentifikasi dari gambaran hyperechoic dan pembuluh vena yang tidak kolaps pada saat dilakukan kompresi. Pemeriksaan USG duplex atau kombinasi USG B-mode dengan USG color-Doppler dapat membantu penegakan diagnosis DVT. Pembuluh arteri pada pemeriksaan color-Doppler tampak lebih pulsatil dibandingkan pembuluh vena.

Pembuluh vena normalnya akan kolaps saat dilakukan kompresi. Aliran pembuluh darah vena proksimal normalnya akan meningkatkan saat dilakukan kompresi pada distal pembuluh darah vena. Absennya peningkatan aliran darah saat dilakukan kompresi pada distal pembuluh vena dapat memberikan petunjuk adanya trombus dalam pembuluh vena yang dilakukan kompresi dan probe USG.[3,8,11]

Follow Up

Setelah pemeriksaan selesai, dokter dapat menjelaskan interpretasi hasil USG kepada pasien dan memberikan informasi mengenai penyakit yang dialami pasien. Bila ditemukan trombus pada pemeriksaan USG ekstremitas inferior, dapat dilakukan inisiasi terapi antikoagulan. Pasien yang mendapat terapi antikoagulan (heparin, warfarin) dapat dilakukan pemeriksaan USG evaluasi bila pasien direncanakan perubahan terapi.[2,4,5,12]

Pada pasien yang ditemukan trombus pada area distal vena popliteal, dapat dilakukan pemeriksaan USG evaluasi 3-5 hari kemudian untuk memastikan trombus tidak menjadi emboli dan bermigrasi ke proksimal pembuluh vena.

Pada pasien dengan kadar D-Dimer yang tinggi, tetapi pada pemeriksaan limited CUS tidak ditemukan trombus, pasien dapat direkomendasikan untuk dilakukan pemeriksaan whole-leg CUS 5-7 hari kemudian. Pada pasien dengan kadar d-Dimer yang rendah dan tidak ditemukan trombus pada pemeriksaan whole-leg CUS, pemeriksaan USG evaluasi tidak diperlukan.[2,4,5,12]