Anamnesis

Anamnesis pada kasus keracunan arsenik dilakukan untuk menggali sumber arsenik, dosis, rute paparan, dan onset sejak paparan, akut atau kronis. Untuk menemukan sumber paparan, cari tahu riwayat pekerjaan pasien. Kecurigaan keracunan arsenik meningkat pada pekerja di bidang tertentu, seperti pertambangan, semikonduktor, dan smelting.[2,4,11]

Selain itu, perlu ditanyakan mengenai kebiasaan makan dan riwayat pemakaian obat-obatan, terutama obat-obatan tradisional.[4,11]

Pada kondisi keracunan akut, tanda dan gejala awal keracunan akibat konsumsi arsenik anorganik adalah gejala dan tanda gastrointestinal yang muncul dalam 30 menit atau beberapa jam setelah menelan arsenik. Selain itu, dapat juga terjadi neuropati perifer yang menyakitkan.[1–4,11]

Untuk kondisi keracunan kronik, lesi kulit (terutama melanosis/hiperpigmentasi dan keratosis) adalah gejala dominan terkait paparan arsenik kronik dan dapat muncul beberapa tahun setelah paparan. Pasien dengan riwayat inhalasi arsenik kronik dapat mengalami konjungtivitis, iritasi saluran pernapasan, perforasi septum nasal dan dermatitis kontak alergi.[2,7–9]

Anamnesis Keracunan Arsenik Akut

Anamnesis yang paling penting pada kondisi keracunan akut adalah mencari tahu sumber paparan arsenik, misalnya akibat pekerjaan, seperti di bidang pertambangan, semikonduktor, dan smelting.[1–4]

Pada anak-anak, sering terjadi keracunan arsenik akibat paparan tidak disengaja terhadap pestisida, herbisida, dan fungisida. Riwayat pengobatan juga perlu ditanyakan, terutama riwayat kemoterapi yang mengandung arsenik (arsenik trioksida).[1–4]

Tidak hanya itu, perlu digali kemungkinan risiko bunuh diri atau keracunan akibat upaya pembunuhan.[1–4]

Anamnesis Keracunan Arsenik Kronik

Pada dugaan keracunan arsenik kronik, penting untuk menanyakan potensi paparan arsenik dari lingkungan atau pekerjaan. Selain itu, cari tahu sumber air minum atau sumber pencemaran air lainnya. Senyawa arsenik anorganik yang terdapat dalam tanah dapat mencemari sumber air minum.[7–9]

Dokter perlu menanyakan kebiasaan diet dan riwayat malnutrisi, terutama defisiensi folat. Selain itu, riwayat konsumsi kronik makanan yang berpotensi mengandung arsenik, seperti nasi, makanan laut, jus apel atau anggur, dan biji-bijian lainnya juga perlu digali.[9]

Riwayat pengobatan yang penting ditanyakan adalah penggunaan obat-obatan yang mungkin mengandung arsenik, termasuk kemoterapi (arsenik trioksida), dan pengobatan tradisional.[9]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik keracunan arsenik dapat dibedakan antara gejala keracunan akut dan kronik. Temuan pemeriksaan fisik secara umum untuk keracunan akut gejala gastroenteritis, disertai dehidrasi, takikardia, dan hipotensi yang responsif terhadap pemberian cairan. Tabel 1 menunjukkan perbedaan keracunan arsenik akut dan kronik berdasarkan organ.[1,2,8,9]

Tabel 1. Pemeriksaan Fisik pada Keracunan Arsenik Akut dan Kronik

Organ	Akut	Kronik
Kulit	Flushing,  diaforesis edema (terutama periorbita) efek subakut, seperti hiperkeratosis, deskuamasi, dan dermatitis eksfoliatif. Jaundice juga dapat ditemukan	Lesi kulit yang berkembang menjadi kanker kulit non melanoma, keratosis,  hiperpigmentasi (raindrop appearance)
Telinga, hidung, tenggorokan, kepala dan leher	Konjungtivitis, fotofobia, penurunan tajam penglihatan, diplopia, gangguan lakrimasi, iritasi kontak, perdarahan konjungtiva	Perforasi septum nasal, iritasi tenggorokan
Jantung	Hipotensi dan/atau aritmia, tanda kardiomiopati	Tanda kardiomiopati
Paru	Edema paru, respiratory distress syndrome, dan gagal napas	Batuk kronik, batuk berdarah, sesak nafas, krepitasi
Abdomen	Nyeri abdomen berat, garlic odor breath, hepatomegali, splenomegali	Hepatomegali, splenomegali, dan asites
Ekstremitas	Myalgia, kelemahan, atrofi muskular	Kesemutan atau rasa dingin, klaudikasio intermiten, Mee’s lines pada kuku dan gangren (Blackfoot disease)
Sistem Saraf	Neuropati perifer, disfungsi sistem saraf pusat (psikosis, delirium, atau halusinasi)	Neuropati perifer, gangguan kognitif dan memori, gangguan tidur, penurunan fungsi penglihatan, perasa, dan pendengaran.

Sumber: dr. Rifan Eka Putra Nasution, Alomedika. 2022.[1–3,8,9]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding keracunan arsenik termasuk gastroenteritis akut, Guillain-Barre Syndrome, dan keracunan logam berat lainnya. Untuk membedakan dengan keracunan arsenik, perlu didapatkan riwayat paparan terhadap arsenik melalui anamnesis dan dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan penunjang, seperti pemeriksaan urin 24 jam atau spot urine.[3,4]

Gastroenteritis Akut

Gejala gastroenteritis akut serupa dengan keracunan arsenik, misalnya diare, nyeri abdomen, mual, dan muntah. Namun, pada keracunan arsenik keluhan nyeri abdomen dirasakan sangat berat dan dapat disertai dengan bau bawang putih (garlic odor) pada napas pasien yang keracunan berat. Selain itu, pada keracunan arsenik biasanya juga disertai gejala pada sistem lain, seperti neurologis dan dermatologi.[3,4]

Guillain-Barre Syndrome

Guillain-Barre Syndrome (GBS), juga dapat menjadi diagnosis banding dari keracunan arsenik. Pada keracunan arsenik akut, dapat ditemukan polineuropati motor sensorik berat yang disertai dengan gejala sistemik lain, seperti ensefalopati, pansitopenia, hepatitis, kardiomiopati, dan dermatitis. Namun, pada keracunan arsenik kronik, polineuropati bisa muncul tanpa disertai dengan gejala sistemik.[3,4,21]

Keracunan akibat Penyebab Lain

Kondisi keracunan akut yang disebabkan oleh menelan senyawa toksik lain (toxidromes), dapat menimbulkan gejala yang menyerupai keracunan arsenik. Gejala dapat berupa diare, muntah, takikardia/bradikardia, dan gangguan kesadaran. Beberapa toxidromes yang berpotensi menyebabkan keracunan, antara lain obat-obatan golongan antikolinergik, kolinergik, opioid, dan simpatomimetik.[16]

Selain itu, keracunan logam berat lain, seperti merkuri, juga dapat menjadi diagnosis banding. Pada keracunan merkuri terdapat riwayat paparan terhadap merkuri (menelan, inhalasi, atau absorpsi dari kulit), dan dapat disertai gejala gastrointestinal, neurologis, serta gangguan fungsi ginjal.[11]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada kasus keracunan arsenik dapat berupa pemeriksaan darah untuk menilai jumlah arsenik dalam darah, tes urin untuk menilai kadar arsenik pada urin, berupa pemeriksaan urin 24 jam atau spot urine testing, rontgen abdomen untuk melihat masa radiopak, dan elektrokardiografi.

Pemeriksaan Darah

Diagnosis keracunan arsenik dapat dibuat jika kadar arsenik tinggi dalam darah. Kadar normal arsenik dalam darah adalah di bawah 7 mcg/100 mL atau tidak melebihi 50 mcg/L. Namun, kadar arsenik yang normal dalam darah tidak serta-merta menyingkirkan diagnosis keracunan, sebab arsenik cepat dieliminasi dari darah. Waktu paruh arsenik di darah adalah 1-2 jam.[2,3,11]

Pemeriksaan darah tambahan pada pasien dengan dugaan keracunan arsenik kronik adalah hitung darah lengkap. Temuan yang menunjukkan toksisitas arsenik, antara lain anemia, terutama anemia hemolitik, leukopenia, eosinofilia, dan trombositopenia.[2,3,11]

Beberapa pemeriksaan darah lainya juga perlu dilakukan untuk menilai kerusakan organ multipel terkait keracunan arsenik seperti elektrolit serum, tes fungsi ginjal untuk menilai kadar kreatinin, dan fungsi hati untuk menilai enzim transaminase serta bilirubin.[2,3]

Pemeriksaan Urin

Pemeriksaan urin untuk menguji kadar arsenik harus dilakukan pada semua pasien dengan keracunan arsenik akut. Pemeriksaan urin terbaik adalah dengan pemeriksaan urin 24 jam. Paparan terhadap arsenik dapat dikonfirmasi pada temuan arsenik lebih dari 50 mcg/L atau total arsenik lebih dari 100 mcg.[2–4]

Pemeriksaan urin 24 jam juga dilakukan untuk mengukur arsenik urin pada pasien dengan gejala ringan yang menjalani terapi khelasi rawat jalan, dan melanjutkan terapi sampai kadar arsenik urin 24 jam kurang dari 50 mcg/L.[2-4]

Pada kasus gawat darurat, dapat dilakukan pemeriksaan spot urine, yang biasa menunjukkan kadar arsenik lebih dari 1000 mcg/L pada keracunan. Kadar arsenik urin normal adalah kurang dari 50 mcg/L, tetapi riwayat baru konsumsi makanan laut dapat meningkatkan kadar arsenik organik dalam urin.

Arsenik urine dilaporkan dapat meningkat lebih dari 1.000 mcg/L setelah makan ikan. Pada dugaan keracunan arsenik kronik, pemeriksaan urin 24 jam dapat dilakukan setelah pasien diingatkan untuk tidak mengkonsumsi ikan, rumput laut, atau makanan laut bercangkang selama 48-72 jam.[2,4]

Kerusakan glomerulus umum terjadi setelah keracunan akut. Tanda-tanda kerusakan glomerulus termasuk oliguria, proteinuria, dan hematuria dapat ditemukan melalui pemeriksaan urin lengkap.[2,4]

Pemeriksaan Radiologi

Pada pasien yang menelan arsenik dalam jumlah besar, foto polos abdomen dapat membantu mengkonfirmasi diagnosis dengan menunjukkan bahan radiopak di saluran pencernaan.[2,4]

Pemeriksaan Elektrokardiografi

Temuan elektrokardiografi (EKG) pada pasien dengan keracunan arsenik akut mungkin termasuk:

• sinus takikardia (mungkin merupakan tanda awal)
• takikardia ventrikel polimorfik
• fibrilasi ventrikel
• interval QT memanjang
• ST depresi
• gelombang T flat [2]

Pemeriksaan Rambut dan Kuku

Pada kasus keracunan arsenik, terutama kronik, terkadang pemeriksaan darah dan urin tidak dapat menggambarkan kadar arsenik dengan tepat. Arsenik diekskresikan dalam urin 4–5 hari setelah paparan, sehingga mungkin perlu dilakukan pemeriksaan kadar arsenik pada rambut dan kuku.[4,5]

Kadar arsenik dalam rambut 1–3 mg/kg menandakan keracunan akut, sedangkan kadar arsenik rambut pada keracunan kronik adalah 0,1–0,5 mg/kg. Sampel rambut paling baik diambil dari area rambut yang pertumbuhannya lambat, seperti rambut pubis. Jika menggunakan rambut di kepala, kumpulkan 200 mg sampel rambut sedekat mungkin dengan kulit kepala di bagian posterior vertex.[4,5]

Pemeriksaan kadar arsenik kuku lebih banyak dipakai dalam studi epidemiologi. Sampel untuk pemeriksaan kuku didapatkan dari mengumpulkan potongan kuku sebanyak mungkin dari 10 jari, baik tangan atau kaki.[4]