Manifestasi Klinis

Pasien kanker serviks tahap awal bisa saja asimptomatik. Gejala awal yang dikeluhkan pasien dapat berupa perdarahan vagina yang tidak biasa, termasuk perdarahan selama atau setelah berhubungan seks, di antara periode haid, setelah menopause, atau mengalami menstruasi yang lebih berat dari biasanya.

Pasien juga bisa merasakan perubahan pada cairan vagina, seperti bau tidak sedap atau lendir yang bercampur darah. Pasien juga bisa merasa nyeri saat berhubungan seks.

Pada tahap lebih lanjut, pasien bisa mengalami nyeri di punggung bagian bawah, panggul, atau perut bagian bawah. Gejala akibat metastasis juga dapat muncul, mencakup hematuria, konstipasi, sesak napas, edema kaki, dan nyeri tulang atau sendi.[4,14]

Faktor Risiko

Sama seperti kanker lainnya, risiko kanker serviks meningkat seiring usia. Kanker serviks juga dialami oleh pasien yang aktif secara seksual, dengan risiko lebih tinggi pada wanita yang pertama kali berhubungan seksual di usia lebih muda.

Riwayat infeksi menular seksual sebelumnya, jumlah pasangan, dan riwayat perilaku seksual lainnya perlu ditanyakan. Risiko kanker serviks akan meningkat pada pasien dengan jumlah pasangan seksual yang banyak dan angka paritas yang tinggi. Riwayat merokok dan penggunaan kontrasepsi hormonal juga telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker serviks.[4,5,14]

Pemeriksaan Fisik

Pada wanita yang menderita kanker serviks stadium awal atau lesi pra kanker, pemeriksaan fisik relatif normal. Pada penderita kanker serviks stadium lanjut, dapat ditemukan abnormalitas pada pemeriksaan fisik baik pemeriksaan secara sistemik maupun lokalis.

Kelainan pada Serviks Uteri

Pemeriksaan lokalis pada serviks dapat dilakukan dengan inspeksi menggunakan inspekulo atau spekulum cocor bebek. Pada kanker stadium awal umumnya kondisi serviks masih terlihat normal. Pada kanker stadium lanjut dapat ditemukan abnormalitas pada serviks seperti erosi luas, ulkus dan massa.[4]

Tanda Metastasis

Kanker serviks dapat bermetastasis ke hepar, menyebabkan hepatomegali dan asites. Pada rongga toraks, kanker serviks dapat bermetastasis ke paru, menyebabkan efusi pleura dengan temuan berupa penurunan suara napas, takipnea, dan perkusi redup.

Selain itu, dapat pula terjadi metastasis ke pembuluh limfe yang menyebabkan obstruksi dan edema pada tungkai. Pada beberapa kasus, dapat ditemukan pembesaran kelenjar getah bening regional.[4]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding kanker serviks perlu mencakup polip serviks, leiomyoma serviks, kanker endometrium, dan amebiasis vaginal.

Polip Serviks

Polip serviks adalah pertumbuhan abnormal yang muncul di leher rahim. Meskipun polip serviks umumnya jinak, polip ganas dapat terlihat pada 0,2 hingga 1,5% kasus. Polip ganas lebih mungkin terlihat pada pasien pascamenopause. Pemeriksaan histopatologi dapat membedakan keduanya.[15]

Leiomyoma Serviks

Leiomyoma adalah tumor jinak yang berasal dari otot polos dan umumnya terjadi pada otot polos uterus. Pada kasus yang jarang, leiomyoma dapat muncul pada serviks. Untuk membedakan leiomyoma dari kanker serviks, dapat dilakukan pemeriksaan histopatologi.[16]

Kanker Endometrium

Kanker endometrium merupakan tumor ganas primer yang berasal dari endometrium atau miometrium. Gejala berupa perdarahan pervaginam, nyeri saat menstruasi, nyeri pinggang, nyeri pada bagian perut bagian bawah, serta penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas. Biopsi dapat membedakan dengan kanker serviks.[17]

Amebiasis Vaginal

Amebiasis vaginal dapat menyebabkan perdarahan pervaginam yang menetap, yang mirip dengan kanker serviks. Meski demikian, pasien dengan amebiasis vaginal umumnya juga mengalami diare dan nyeri perut. Pemeriksaan histopatologi serviks dapat menyingkirkan kemungkinan kanker serviks.[18]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang diperlukan untuk penapisan kanker serviks dan untuk menentukan stadium pada pasien yang sudah terdiagnosis.

Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA)

Inspeksi Visual Asam asetat (IVA) adalah pemeriksaan visual menggunakan asam cuka (asam asetat 3-5%) dan larutan iodium lugol pada serviks untuk melihat perubahan warna yang terjadi setelah dilakukan olesan. Pemeriksaan ini dapat digunakan dalam penapisan kanker serviks.

Pemberian asam asetat akan mempengaruhi sel epitel abnormal sehingga terjadi peningkatan osmolaritas cairan ekstraseluler yang bersifat hipertonik dan menyebabkan bayangan kemerahan dari pembuluh darah di dalam stroma tertutup dan serviks akan tampak berwarna lebih putih. Kelebihan pemeriksaan IVA yaitu harga yang relatif murah dan hasil yang cepat. Kekurangan pemeriksaan ini adalah hasil bergantung pada keahlian operator dan penurunan sensitivitas pada wanita lebih tua dengan lesi endoserviks.[19,20]

Pap Smear

Sama halnya dengan pemeriksaan IVA, pemeriksaan Pap smear juga merupakan pemeriksaan untuk skrining. Hasil pemeriksaan pap smear yang tidak normal membutuhkan pemeriksaan lanjutan seperti biopsi untuk mendeteksi apakah ada sel kanker atau tidak.[1,2]

Kolposkopi

Kolposkopi merupakan tindakan pemeriksaan inspeksi serviks dengan menggunakan alat kolposkop. Pasien diposisikan berbaring di meja pemeriksaan dengan posisi litotomi. Kolposkop merupakan alat dengan lensa pembesar sehingga dokter dapat melakukan inspeksi yang lebih akurat bila dibandingkan dengan penggunaan spekulum cocor bebek biasa. Bila ada bagian yang abnormal, dokter dapat melanjutkan pemeriksaan dengan melakukan tindakan biopsi.[2,5,14]

Biopsi Serviks

Biopsi serviks merupakan tindakan pengambilan sampel jaringan untuk dilakukan pemeriksaan histopatologi di bawah mikroskop. Biopsi dapat menyebabkan rasa nyeri, tidak nyaman, kram dan perdarahan. Biopsi dapat digunakan sebagai alat diagnostik sekaligus alat terapi definitif bila lesi abnormalnya kecil.

Biopsi untuk mengambil sampel jaringan pre kanker atau kanker serviks dapat dilakukan dengan beberapa teknik, termasuk kuretase endoserviks dan biopsi kerucut (cone biopsy / konisasi).[1,2,4]

Kuretase Endoserviks:

Biopsi dengan teknik kuretase endoserviks biasanya dilakukan bila area transformasi ekto-endoserviks (T-zone) tidak jelas terlihat dengan menggunakan kolposkopi. Untuk melakukan tindakan kuretase endoserviks, dokter dapat memasukkan alat kuret ke dalam liang endoserviks pasien untuk kemudian dilakukan scrapping atau mengerok sampel jaringan. Sampel jaringan tersebut dikirim ke lab patologi anatomi untuk dilakukan pemeriksaan histopatologi di bawah mikroskop.[1,4]

Konisasi:

Biopsi kerucut atau konisasi merupakan pengambilan jaringan serviks dengan bentuk kerucut (cone shape). Bagian dasar dari kerucut berasal dari ektoserviks dan bagian puncaknya (axis) berasal dari kanal endoserviks. Area transformasi (T-zone) dapat terambil dalam biopsi kerucut ini, sehingga teknik ini juga dapat digunakan sebagai terapi definitif untuk lesi pra kanker dan kanker stadium awal.

Biopsi kerucut umumnya menggunakan metode LEEP (Loop Electrosurgical Procedure) dan biopsi pisau dingin. Metode LEEP merupakan metode pengambilan jaringan dengan menggunakan kawat steril yang dipanaskan. Biopsi pisau dingin (cold knife biopsy) adalah metode pengambilan jaringan dengan menggunakan pisau bedah dengan pemberian anestesi sebelumnya.[1,4,5]

Hasil Biopsi:

Hasil biopsi pre kanker biasanya dilaporkan dalam bentuk:

• CIN 1: Hanya sedikit sel abnormal yang ditemukan, merupakan tingkatan pre kanker yang paling rendah (mild dysplasia)
• CIN 2: Sebagian sel yang ditemukan pada jaringan biopsi adalah sel abnormal (moderate dysplasia)
• CIN 3: Sebagian besar sel yang ditemukan pada jaringan biopsi adalah sel abnormal. CIN3 merupakan tingkatan pre kanker yang paling serius (severe dysplasia) dan termasuk karsinoma in situ[4,7]

Deteksi Metastasis

Rontgen toraks dilakukan untuk mendeteksi apakah ada metastasis di paru-paru. CT scan digunakan bila ukuran tumor besar atau diduga ada metastasis. Sementara itu, MRI digunakan untuk mendeteksi metastasis di jaringan lunak.

IVP (Intravenous Pyelography) digunakan untuk mengevaluasi saluran kemih, dengan menyuntikkan cairan kontras pada pembuluh darah vena kemudian dilakukan foto rontgen. Kanker serviks biasanya menyebabkan sumbatan ureter. Meski demikian, pemeriksaan ini jarang digunakan karena sudah ada CT scan atau MRI.

PET scan menggunakan molekul radioaktif yang dapat diserap oleh sel kanker untuk kemudian dipindai dengan kamera khusus. PET scan dapat digunakan untuk mengetahui penyebaran sel kanker ke seluruh tubuh, terutama ke kelenjar getah bening.[1,2,5]

Penentuan Stadium Kanker Serviks

Stadium kanker serviks ditentukan berdasarkan sistem Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) dan American Joint Committee on Cancer. Meski demikian, sistem FIGO adalah yang paling banyak digunakan.[1,14,21]

Stadium Menurut American Joint Committee on Cancer

Stadium kanker serviks menurut American Joint Committee on Cancer ditentukan dengan menilai besarnya massa (T), adanya keterlibatan kelenjar getah bening (N), dan metastasis (M).[5,14]

Tabel 1. Stadium I Kanker Serviks Menurut American Joint Committee on Cancer

Stadium	TNM	Deskripsi
I	T1	Sel kanker sudah berkembang dari permukaan serviks ke dalam jaringan serviks yang lebih dalam. Sel kanker mungkin sudah tumbuh ke dalam rahim tetapi belum keluar rahim.
	Any N	Sel kanker bisa menyebar ke kelenjar getah bening terdekat ataupun tidak.
	M0	Belum terdapat penyebaran ke tempat yang jauh (metastasis)
IA	T1A	Karsinoma invasif hanya bisa terlihat dengan mikroskop
	Any N	Sel kanker bisa menyebar ke kelenjar getah bening terdekat ataupun tidak.
	M0	Belum terdapat penyebaran ke tempat yang jauh (metastasis)
IA1	T1a1	Area kedalaman kanker kurang dari 3 mm diukur dari basal epitel dan luas kurang dari 7 mm.
	Any N	Sel kanker bisa menyebar ke kelenjar getah bening terdekat, bisa juga tidak.
	M0	Belum terdapat penyebaran ke tempat yang jauh (metastasis)
IA2	T1a2	Area kedalaman kanker 3-5 mm diukur dari basal epitel dan luas kurang dari 7 mm.
	Any N	Sel kanker bisa menyebar ke kelenjar getah bening terdekat, bisa juga tidak.
	M0	Belum terdapat penyebaran ke tempat yang jauh (metastasis)
IB	T1b	Kanker bisa terlihat tanpa menggunakan mikroskop
	Any N	Sel kanker bisa menyebar ke kelenjar getah bening terdekat, bisa juga tidak.
	M0	Belum terdapat penyebaran ke tempat yang jauh (metastasis)
IB1	T1b1	Kanker bisa terlihat tanpa mikroskop tetapi ukurannya kurang dari 4 cm
	Any N	Sel kanker bisa menyebar ke kelenjar getah bening terdekat, bisa juga tidak.
	M0	Belum terdapat penyebaran ke tempat yang jauh (metastasis)
IB2	T1b2	Kanker bisa terlihat tanpa mikroskop tetapi ukurannya lebih dari 4 cm
	Any N	Sel kanker bisa menyebar ke kelenjar getah bening terdekat, bisa juga tidak.
	M0	Belum terdapat penyebaran ke tempat yang jauh (metastasis)

Sumber: dr. Raehana Zulkifli, Alomedika, 2022.[5,14]

Tabel 2. Stadium II Kanker Serviks Menurut American Joint Committee on Cancer

Stadium	TNM	Deskripsi
II	T2	Kanker sudah keluar dari serviks dan uterus, tetapi belum menyebar ke dinding pelvis atau bagian bawah vagina
	Any N	Sel kanker bisa menyebar ke kelenjar getah bening terdekat, bisa juga tidak.
	M0	Belum terdapat penyebaran ke tempat yang jauh (metastasis)
IIA	T2a	Kanker belum menyebar ke parametria (jaringan didekat serviks)
	Any N	Sel kanker bisa menyebar ke kelenjar getah bening terdekat, bisa juga tidak.
	M0	Belum terdapat penyebaran ke tempat yang jauh (metastasis)
IIA1	T2a1	Kanker bisa terlihat  dan ukurannya kurang dari dari 4 cm
	Any N	Sel kanker bisa menyebar ke kelenjar getah bening terdekat, bisa juga tidak
	M0	Belum terdapat penyebaran ke tempat yang jauh (metastasis)
IIA2	T2a2	Kanker bisa terlihat  dan ukurannya lebih besar dari 4 cm
	Any N	Sel kanker bisa menyebar ke kelenjar getah bening terdekat, bisa juga tidak
	M0	Belum terdapat penyebaran ke tempat yang jauh (metastasis)
IIB	T2b	Kanker sudah menyebar ke jaringan di dekat serviks atau parametria
	Any N	Sel kanker bisa menyebar ke kelenjar getah bening terdekat, bisa juga tidak
	M0	Belum terdapat penyebaran ke tempat yang jauh (metastasis)
IIB1	T2b1	Kanker bisa terlihat  dan ukurannya kurang dari dari 4 cm
	Any N	Sel kanker bisa menyebar ke kelenjar getah bening terdekat, bisa juga tidak.
	M0	Belum terdapat penyebaran ke tempat yang jauh (metastasis)
IIB2	T2b2	Kanker bisa terlihat  dan ukurannya lebih besar dari 4 cm
	Any N	Sel kanker bisa menyebar ke kelenjar getah bening terdekat, bisa juga tidak.
	M0	Belum terdapat penyebaran ke tempat yang jauh (metastasis)

Sumber: dr. Raehana Zulkifli, Alomedika, 2022.[5,14]

Tabel 3. Stadium III dan IV Kanker Serviks Menurut American Joint Committee on Cancer

Stadium	TNM	Deskripsi
III	T3	Kanker telah menyebar ke dinding pelvis dan bagian bawah vagina. Kanker bisa menyumbat ureter
	Any N	Sel kanker bisa menyebar ke kelenjar getah bening terdekat, bisa juga tidak.
	M0	Belum terdapat penyebaran ke tempat yang jauh (metastasis)
IIIA	T3a	Kanker telah menyebar ke dinding pelvis dan bagian bawah vagina. Kanker bisa menyumbat ureter
	Any N	Sel kanker bisa menyebar ke kelenjar getah bening terdekat, bisa juga tidak.
	M0	Belum terdapat penyebaran ke tempat yang jauh (metastasis)
IIIB	T3b	Kanker telah menyebar ke dinding pelvis dan bagian bawah vagina. Kanker bisa menyumbat satu atau keuda ureter dan dapat menyebabkan hidronefrosis
	Any N	Sel kanker bisa menyebar ke kelenjar getah bening terdekat, bisa juga tidak
	M0	Belum terdapat penyebaran ke tempat yang jauh (metastasis)
IVA	T4	Kanker dapat menyebar ke kandung kemih atau rektum dan telah berkembang ke luar pelvis
	Any N	Sel kanker bisa menyebar ke kelenjar getah bening terdekat, bisa juga tidak.
	M0	Belum terdapat penyebaran ke tempat yang jauh (metastasis)
IVB	Any T Any N M1	Kanker sudah menyebar ke tempat yang jauh (metastasis) seperti tulang, hepar, paru-paru dan kelenjar getah bening yang jauh.

Sumber: dr. Raehana Zulkifli, Alomedika, 2022.[5,14]

Stadium Menurut Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO)

Penentuan stadium kanker serviks yang paling banyak digunakan adalah berdasarkan FIGO. Berikut deskripsi lengkap penentuan stadium kanker serviks menurut FIGO.[22]

Tabel 4. Stadium I Kanker Serviks Menurut FIGO

Stadium	Deskripsi
I	Karsinoma terbatas pada serviks (ekstensi ke korpus harus diabaikan).
IA	Karsinoma invasif yang dapat didiagnosis hanya dengan mikroskop, dengan kedalaman invasi maksimum 5 mm.
IA1	Invasi stroma yang diukur dengan kedalaman 3 mm.
IA2	Invasi stroma terukur >3 mm dan kedalaman 5 mm.
IB	Karsinoma invasif dengan invasi terdalam terukur >5 mm (lebih besar dari stadium IA); lesi terbatas pada serviks uteri dengan ukuran diukur dengan diameter tumor maksimum.
IB1	Karsinoma invasif >5 mm kedalaman invasi stroma dan 2 cm dalam dimensi terbesar.
IB2	Karsinoma invasif >2 cm dan ukuran terbesar 4 cm.
IB3	Karsinoma invasif >4 cm dalam dimensi terbesar

Sumber: dr. Bedry Qintha, Alomedika, 2022.[22]

Tabel 5. Stadium II Kanker Serviks Menurut FIGO

Stadium	Deskripsi
II	Karsinoma serviks menyerang di luar rahim, tetapi belum meluas ke sepertiga bagian bawah vagina atau ke dinding panggul.
IIA	Keterlibatan terbatas pada dua pertiga bagian atas vagina tanpa keterlibatan parametrium.
IIA1	Karsinoma invasif 4 cm dalam dimensi terbesar.
IIA2	Karsinoma invasif >4 cm dalam dimensi terbesar.
IIB	Dengan keterlibatan parametrium tetapi tidak sampai ke dinding panggul.

Sumber: dr. Bedry Qintha, Alomedika, 2022.[22]

Tabel 6. Stadium III Kanker Serviks Menurut FIGO

Stadium	Deskripsi
III	Karsinoma melibatkan sepertiga bagian bawah vagina atau meluas ke dinding panggul atau menyebabkan hidronefrosis atau ginjal yang tidak berfungsi atau melibatkan kelenjar getah bening panggul atau para-aorta.
IIIA	Karsinoma melibatkan sepertiga bagian bawah vagina, tanpa perluasan ke dinding panggul.
IIIB	Perluasan ke dinding panggul atau hidronefrosis atau ginjal yang tidak berfungsi (kecuali diketahui karena penyebab lain).
IIIC	Keterlibatan kelenjar getah bening panggul atau para-aorta, termasuk mikrometastasis, terlepas dari ukuran dan luas tumor; ditambahkan notasi p dan r Stadium dikatakan IIIC1 jika hanya metastasis kelenjar getah bening panggul. Stadium dikatakan IIIC2 jika metastasis kelenjar getah bening para-aorta

Sumber: dr. Bedry Qintha, Alomedika, 2022.[22]

Untuk stadium IIIC, perlu ditambahkan notasi r (pencitraan) dan p (patologi) untuk menunjukkan temuan yang digunakan dalam mendiagnosis stadium IIIC. Misalnya, jika pencitraan menunjukkan metastasis kelenjar getah bening panggul, alokasi stadium akan menjadi stadium IIIC1r. Sementara itu, jika dikonfirmasi oleh temuan patologis, maka akan menjadi stadium IIIC1p.[22]

Tabel 7. Stadium IV Kanker Serviks Menurut FIGO

Stadium	Deskripsi
IV	Karsinoma telah meluas melampaui panggul sejati atau telah melibatkan (bukti biopsi) mukosa kandung kemih atau rektum.
IVA	Metastasis ke organ panggul yang berdekatan.
IVB	Metastasis ke organ yang jauh.

Sumber: dr. Bedry Qintha, Alomedika, 2022.[22]

 

 

Penulisan pertama oleh: dr. Yelvi Levani