Pemeriksaan USG dupleks dapat dilakukan dengan posisi pasien berdiri. Pemeriksaan ini baik untuk mengidentifikasi vena safena yang kurang kompeten dan vena subkutan, serta untuk merencanakan pengobatan. USG dupleks menawarkan keuntungan yang lebih besar daripada USG Doppler untuk evaluasi pra-terapi, termasuk untuk mengukur diameter vena.[1]

Refluks vena juga dapat dinilai bila ada aliran darah balik yang terlihat jelas setelah periode aliran darah yang maju pada vena. Refluks yang terjadi >1 detik biasanya memerlukan intervensi, sedangkan refluks yang terjadi <1 detik masih dinilai kurang signifikan dan mungkin hanya diberikan tata laksana konservatif.[2]

Setelah pasien mendapatkan penjelasan yang komprehensif tentang langkah prosedur, jumlah sesi terapi, risiko komplikasi, dan outcome yang diharapkan, dokter meminta informed consent dari pasien. Dokter juga meminta izin untuk mengambil foto kondisi varises pasien sebelum terapi agar pasien dan dokter mempunyai dokumentasi dan dapat membandingkannya dengan hasil setelah terapi.[5]

Peralatan

Peralatan yang perlu dipersiapkan untuk skleroterapi varises adalah:

• Jarum 30-gauge atau lebih kecil
• Syringe 5 mL
• Agen sklerosan yang dipilih
• Agen anestesi lokal

• Gauze dressing atau tape dan kapas steril

• Bandage kompresif

• Peralatan USG jika skleroterapi akan dituntun USG[1,2,6]

Tiga Opsi Sklerosan

Sklerosan ideal yang digunakan adalah yang dapat menyebabkan kerusakan seluruh dinding pembuluh darah di mana ia disuntikan, dengan efek trombus yang minimal. Hal ini dikarenakan kerusakan yang tidak sempurna atau kejadian trombosis lokal dapat menyebabkan rekanalisasi. Agen sklerosan yang ideal juga tidak bersifat racun, mudah dikontrol, dan tidak menimbulkan rasa sakit. Sklerosan dapat dibedakan menjadi tiga kategori besar, yaitu osmotik, deterjen, dan iritan.[6]

Agen Osmotik:

Sklerosan ini bekerja dengan cara menghancurkan dinding pembuluh darah melalui dehidrasi dan gangguan dinding sel. Karena obat ini cepat diencerkan, maka efeknya sangat terlokalisir dan toksisitas sistemiknya minimal. Namun, kekurangan agen ini adalah menimbulkan rasa nyeri selama penyuntikkan. Contoh agen osmotik adalah larutan salin hipertonik 23% dan glycerin.[6]

Deterjen:

Deterjen bekerja dengan mengganggu membran sel melalui mekanisme denaturasi protein. Kerusakan endotel dapat terjadi dalam beberapa menit setelah pemberian deterjen ini dan dapat menyebar lebih jauh dari tempat awal yang disuntikkan. Contoh sklerosan deterjen yang umum adalah polidocanol, natrium tetradesil sulfat, natrium morrhuate, dan etanolamin oleat.[6]

Iritan atau Agen Korosif:

Agen ini mempunyai sifat yang bervariasi dan beberapa di antaranya cukup berisiko. Contoh bahan iritan atau korosif adalah iodium poliiodinasi yang dapat menyebabkan kerusakan pembuluh darah dalam hitungan detik. Contoh agen iritan atau korosif lain adalah chromated glycerin dan kombinasi glycerin, lidocaine, serta epinefrin.[6]

Pertimbangan dalam Pemilihan Sklerosan

Dalam keseharian klinisnya, sklerosan yang paling umum digunakan adalah larutan salin hipertonik, natrium tetradesil sulfat, polidocanol, dan kombinasi glycerin, lidocaine, serta epinefrin.[6]

Beberapa penelitian mengatakan bahwa skleroterapi busa lebih menimbulkan rasa sakit daripada sklerosan cair, tetapi sklerosan busa memiliki efektivitas yang lebih tinggi. Komplikasi seperti tromboflebitis, hiperpigmentasi, dan inflamasi lokal tidak berbeda bermakna antara sklerosan busa dan cair.[7,8]

Prinsip utama skleroterapi adalah menyebabkan cedera yang ireversibel pada endotel pembuluh darah bersamaan dengan mencegah terjadinya kerusakan pada pembuluh darah kolateral normal dan jaringan sekitarnya. Untuk itu, volume efektif terendah dan konsentrasi sklerosan yang paling sesuai harus dipertimbangkan untuk mencapai hasil yang maksimal tanpa menyebabkan kerusakan. Faktor-faktor yang harus diperhatikan adalah konsentrasi sklerosan, volume sklerosan, dan teknik prosedur injeksi.[9]

Posisi Pasien

Dalam kasus varises tungkai bawah, seluruh area ekstremitas bawah harus terlihat. Pasien diminta berdiri agar dokter bisa mendeteksi persimpangan refluks, lalu dokter menandai lokasi refluks. Pasien yang telah ditandai letak refluksnya bisa kembali ke posisi supine untuk menjalani prosedur.[5]

Prosedural

Setelah pasien kembali ke posisi supine, area yang akan diinjeksi diberi disinfeksi dan ditutup dengan menggunakan kain steril. Setelah itu tindakan skleroterapi dapat dimulai dengan langkah-langkah berikut:

• Injeksikan anestesi lokal secara perkutan (lidocaine 1%) di area sasaran dengan dosis maksimal lidocaine 4 mg/kg
• Dengan atau tanpa panduan USG, masukkan jarum ke vena di lokasi sasaran: lokasi terapi dimulai dari proksimal refluks ke distal, dan mulai dari vena besar ke vena kecil dengan jarak antar injeksi nantinya 2–3 cm
• Sebelum injeksi sklerosan, lakukan verifikasi terlebih dahulu dengan aspirasi sejumlah kecil darah dari vena
• Bila posisi jarum sudah tepat, injeksikan sklerosan ke vena secara perlahan sampai area sekitar lokasi injeksi menjadi pucat atau muncul sedikit resistansi, lalu hentikan injeksi
• Bila ada tanda-tanda injeksi intra-arteri maupun tanda-tanda ekstravasasi, misalnya nyeri hebat atau rasa terbakar, segera hentikan injeksi
• Bila injeksi telah selesai, lepaskan jarum dan lakukan kompresi pada lokasi injeksi menggunakan bola kapas atau tape[5-7,9]

Injeksi sklerosan per sesi tidak boleh melebihi 15 mL, sehingga terapi harus dilakukan bertahap dalam beberapa sesi jika ukuran yang harus diterapi cukup besar.[5-7,9]

Follow Up

Setelah tindakan, pasien diminta untuk tetap berada dalam posisi supine atau posisi duduk untuk sementara waktu, sambil dokter mengobservasi ada tidaknya tanda-tanda adverse events.[1,6]

Pasien juga diberikan penjelasan mengenai perlunya penggunaan stoking kompresi selama 5–7 hari. Vena yang terisi kembali dengan darah sebelum mencapai tahap fibrosis memungkinkan terjadinya koagulum, disertai dengan rasa nyeri, pewarnaan kulit yang berubah, dan kegagalan oklusi. Hasil dari skleroterapi vena laba-laba dapat ditingkatkan dengan pemakaian stoking kompresi setiap hari hingga 3 minggu pasca pengobatan.[1,6]

Imobilitas jangka panjang setelah skleroterapi dapat meningkatkan risiko terjadinya tromboemboli. Oleh karena itu, pasien dianjurkan untuk melakukan olahraga ringan untuk ekstremitas bawah secara teratur. Namun, hindari olahraga yang terlalu intens segera setelah skleroterapi.[1,6]

Pasien diperiksa kembali 1–2 minggu setelah injeksi untuk menilai apakah terdapat koagulum yang terperangkap atau komplikasi-komplikasi lainnya. Bila ada pembuluh darah lain yang perlu diterapi, skleroterapi berikutnya sebaiknya menunggu selama 6-8 minggu terlebih dahulu.[1,6]